育龄子宫脱垂妇女微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术的效果研究*

刘 华，刘 义

(1.湖北省荆州市中心医院妇产科 434020；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉 430022)

论着·临床研究

育龄子宫脱垂妇女微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术的效果研究*

刘 华1，刘 义2

(1.湖北省荆州市中心医院妇产科 434020；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉 430022)

目的 探讨已婚育龄子宫脱垂妇女行微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术的短期和长期效果。方法 共纳入50例荆州市中心医院诊断为Ⅲ度以上子宫脱垂妇女作为研究对象，采用随机数字法平均分为观察组与对照组，分别给予微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术治疗与单独微创高位宫骶韧带悬吊治疗，术后随访3年，比较两组盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)评估差异，并采用中文版健康调查简表(SF-36)与盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)对其远期生活质量及性功能进行评价。结果 术后6个月观察组无阴道肿物脱出，下坠感均有明显好转，而对照组有1例出现阴道肿物脱出，3例有明显下坠感；术后均无输尿管扭曲、膀胱或直肠损伤、盆腔血肿等并发症。术后两组患者除阴道总长度(TVL)外，其余POP-Q各指示点位置与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组距处女膜3 cm的阴道前壁处、宫颈或子宫切除的阴道残端及后穹窿(未切除子宫者)指示点位置明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者SF-36评分及PISQ-12评分均有明显改善，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组情感得分较对照组改善更明显(P<0.05)。结论 微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术可以有效改善已婚育龄子宫脱垂妇女临床症状。

子宫脱垂；育龄；微创高位宫骶韧带悬吊；宫颈截除手术

临床上子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常合并有阴道前壁和后壁膨出[1]。研究发现，产后女性子宫脱垂的发生率高达50.0%[2]。子宫脱垂妇女，特别是Ⅲ度以上子宫脱垂妇女，即使休息时仍有长期的不适症状，部分患者甚至发生张力性尿失禁。如何更好地治疗子宫脱垂是妇科研究的重点之一。微创高位宫骶韧带悬吊由于可以最大限度保留性功能，因此得到广泛应用，但其仍有较高的复发率。在此背景下，本研究探讨已婚育龄子宫脱垂妇女行微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术的短期和长期效果，为其临床研究提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2008年1月至2011年8月50例荆州市中心医院诊断为Ⅲ度以上子宫脱垂妇女作为研究对象，年龄33～48岁，平均(40.05±3.23)岁。纳入标准：盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)评估达Ⅲ度以上；无生育要求；月经周期规律。排除标准：资料不全，凝血功能异常，心肺功能异常，存在子宫及双侧附件疾病，恶性肿瘤，结缔组织病等。采用随机数字法平均分为观察组与对照组，两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，且通过荆州市中心医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 纳入本研究后详细记录患者信息，完善相应检查，保证激活部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板计数等凝血及血常规检测指标在正常范围之内。对照组给予单独微创高位宫骶韧带悬吊治疗，观察组常规行宫颈截除手术，截除全部子宫颈后行微创高位宫骶韧带悬吊。微创高位宫骶韧带悬吊[3]：腹腔镜下在坐骨棘中点1.5～2.0 cm处，不可吸收缝线将宫骶韧带对折缝合2～3针，然后拉紧；用不可吸收缝线将宫骶韧带悬吊至宫颈周围环后侧；同时修复其他盆底部位特异性缺陷。

1.3 观察指标 比较术后1年POP-Q评估结果差异，并于术后3年采用中文版健康调查简表(SF-36)与盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)对其远期生活质量及性功能进行评价。(1)POP-Q包括距处女膜3 cm的阴道前壁处(Aa)、阴道前壁脱出离处女膜最远处(Ba)、宫颈或子宫切除的阴道残端(C)、后穹窿(未切除子宫者，D)、阴道后壁脱出离处女膜最远处(Bp)、距处女膜3 cm的阴道后壁(Ap)及三条经线生殖道缝隙(GH)、会阴体(PB)、阴道总长度(TVL)。分度：0度，无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm，C点在TVL和-(TVL-2 cm)之间；Ⅰ度，脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜大于1 cm；Ⅱ度，脱垂最远处在处女膜边缘1 cm内，不论在处女膜内还是外；Ⅲ度，脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘大于1 cm，但小于+(TVL-2 cm)；Ⅳ度，阴道完全或几乎完全脱垂。脱垂最远处大于或等于+(TVL-2 cm)。(2)SF-36包括总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、精神健康等8个方面，分值越高，生活质量越高。(3)PISQ-12包括生理、情感及性伴侣3个方面，满分48分；分值越高，性功能状况越好。

2 结 果

2.1 不同治疗方法一般情况比较 不同治疗方法一般情况比较结果显示：观察组患者术中出血量及手术时间高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；术后所有患者均有轻微疼痛，3例患者术后24 h内体温超过38 ℃，未行特殊处理后逐渐好转。术后6月观察组无阴道肿物脱出，下坠感均有明显好转，而对照组有1例出现阴道肿物脱出，3例有明显下坠感；术后均无输尿管扭曲、膀胱或直肠损伤、盆腔血肿等并发症。

2.2 不同治疗方法POP-Q比较 随访1年对照组有1例患者资料不全未纳入。不同治疗方法POP-Q比较结果显示：术前两组患者POP-Q各指示点位置比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者除阴道总长度(TVL)外，其余POP-Q各指示点位置与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组Aa、C及D指示点位置明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者不同微创方法术中及术后差异比较分)

表3 两组患者不同治疗方法POP-Q比较分)

P1为观察组手术前后比较，P2为对照组手术前后比较，P3为术后观察组与对照组相比。

表4 两组患者性功能情况比较分)

P1为观察组手术前后比较，P2为对照组手术前后比较，P3为术后观察组与对照组相比。

2.3 两组患者随访生活质量及性功能比较 两组患者随访生活质量及性功能比较结果显示：术前两组SF-36评分及PISQ-12评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组组患者SF-36评分及PISQ-12评分均有明显改善，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组情感得分较对照组改善更明显(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

子宫脱垂主要发病原因为多次分娩史、产后从事重体力劳动使腹压增加，进而使未复旧的后倾子宫推向阴道而发生脱垂；其次为长期慢性咳嗽、排便困难及盆底组织发育不良或退行性变[4-5]。临床可以表现为自觉腹部下坠，走路时更明显，严重时影响行动。同时由于子宫颈长期暴露易发生黏膜表面增厚、角化，甚至糜烂、溃疡。部分患者可以出现白带增多，并呈脓样或带血，严重影响患者日常生活[6-7]。

临床上对于年龄小于50岁的患者，由于其有保留子宫的要求，因此如何在最大限度保留子宫及性功能的情况下，有效治疗子宫脱垂是临床关注点。微创高位宫骶韧带悬吊由于其创伤小、恢复快、不损伤肠道等优点广泛用于临床。但有研究报道，由于生育期子宫脱垂患者的子宫颈比较长，术后部分患者会有持续性的阴道肿物脱出和坠胀感，微创高位宫骶韧带悬吊的成功率约为80.0%～89.0%[8]。

本研究发现，术后6个月观察组无阴道肿物脱出，下坠感均有明显好转，而对照组有1例出现阴道肿物脱出，3例有明显下坠感。术后1年两组患者除TVL外，其余POP-Q各指示点位置与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组Aa、C及D指示点位置明显好于对照组。可见微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术可以更好改善子宫脱垂症状，减少术后阴道肿物脱出及下坠感的发生。孙之星等[9]亦发现，联合组子宫脱垂组患者手术治愈率为100%，主观满意率为100%，术后除TVL外，手术前、后子宫脱垂组POP-Q各指示点位置比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，与本研究结果一致。但该研究未与单独微创高位宫骶韧带悬吊治疗进行比较。有研究认为，虽然坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可以达到17 kg[10]，但随着时间的延长，薄弱、缺陷的宫骶韧带仍有延长的可能；此外对于子宫颈长度大于5 cm的患者，单纯的微创高位宫骶韧带悬吊并不能长期有效改善患者阴道肿物脱出及下坠感。而行宫颈截除术可以有效维持微创高位宫骶韧带悬吊的疗效。

本研究进一步随访3年，比较生活质量及性功能发现，术后两组组患者SF-36评分及PISQ-12评分均有明显改善，与术前相比差异有统计学意义，且观察组情感得分较对照组改善更明显。可见两种治疗方法均可以有效改善患者生活质量及性生活质量。张坤等[11]对31例术后规律性生活的患者研究发现，术后PISQ-12总分为(38.1±5.6)分明显高于术前(26.4±3.7)分，且与健康人(37.4±3.3)分比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析认为高位宫骶韧带悬吊可以将子宫的解剖位置恢复到坐骨棘水平，进而使阴道保持正常的生理位置，为该类患者正常的性功能提供有利条件。情感得分差异可能与单纯微创高位宫骶韧带悬吊患者术后存在阴道肿物脱出和坠胀感有关。Kurt等[12]研究发现，输尿管扭曲是高位宫骶韧带悬吊最常见并发症。其可能与术中未有效游离输尿管有关，手术过程中由于牵拉等影响，使输尿管附着组织发生移位，进而引起输尿管扭曲。本研究术后均无输尿管扭曲、膀胱或直肠损伤、盆腔血肿等并发症发生，可能与本研究常规术中辅以膀胱镜检查有关。

综上所述，微创高位宫骶韧带悬吊联合宫颈截除手术可以有效改善已婚育龄子宫脱垂妇女临床症状，更好地降低阴道肿物脱出和坠胀感，提高患者性功能及生活质量，因此该手术方式值得临床推广应用。

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Laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation in treatment of women severe uterine prolapsed at child-bearing period*

LiuHua1,LiuYi2

(1.JingzhouCentralHospitalDepartmentofObstetricsandGynecology,Jingzhou,Hubei434020,China;2.TheAffiliatedUnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430022,China)

Objective To evaluate clinical and sexual outcomes in women with severe uterine prolapsed at child-bearing period undergoing laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation.Methods Fifty patients with severe uterine prolapse were included.All patients were divided into observation group and control group.Patients in observation group were given laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation,and patients in control group were given laparoscopic high uterosacral ligament.Anatomic failure was defined as≥1 pelvic compartment classified as POP-Q≥stage Ⅲ．Sexual outcomes were assessed at baseline and 3-year follow-up according to validated Short-Form Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire(PISQ-12).Results There were no patients with postoperative vaginal lesions emerge or straining feeling.There were 3 patients with straining feeling and 1 patients with postoperative vaginal lesions emerge.The POP-Q were better postoperative than that preoperative.The difference were statistically significant(P<0.05).The Aa,C and D instructions point in observation group were better than that in control group.The difference were statistically significant(P<0.05).The SF-36 scale and PISQ-12 scores were better postoperative than that preoperative.The difference were statistically significant (P<0.05).The emotion scores in observation group were better than that in control group.The difference were statistically significant (P<0.05).Conclusion Laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation conferred satisfying long-term anatomic and sexual function outcomes in women at child-bearing age.

uterine prolapse;reproductive life;laparoscopic high uterosacral ligament suspension;cervical amputation

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.005

国家自然科学基金资助项目(30750007)。 作者简介：刘华(1978-)，副主任医师，硕士，主要从事妇科基础和临床工作。

R713.4

A

1671-8348(2016)34-4766-03

2016-06-19

2016-09-04)