经颅磁刺激运动诱发电位对脊髓亚急性联合变性的诊断意义*

耿文静，张哲成，刘 娜

(1.天津医科大学三中心临床学院/天津市天津医院神经电生理室，天津 300120；2.天津市第三中心医院神经内科，天津 300170)

论着·临床研究

经颅磁刺激运动诱发电位对脊髓亚急性联合变性的诊断意义*

耿文静1，张哲成2△，刘 娜2

(1.天津医科大学三中心临床学院/天津市天津医院神经电生理室，天津 300120；2.天津市第三中心医院神经内科，天津 300170)

目的 探讨经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)对脊髓亚急性联合变性(SCD)脊髓侧索早期病变的评价作用，初步分析其在SCD定位诊断中的应用。方法 选取天津市第三中心医院2010-2014年确诊的SCD患者20例为确诊组，并选取同期14例拟诊断为SCD的患者为拟诊组，健康人21例为对照组。入选患者及对照组均进行TMS-MEP检查，分别比较确诊组、拟诊组与对照组MEP皮层潜伏期和中枢传导时间(CMCT)的差异。结果 拟诊组14例患者中10例出现MEP异常，异常率为71.4%。确诊组中患者上肢MEP皮层潜伏期为(24.49±1.87)ms，CMCT为(12.08±1.43)ms;下肢MEP皮层潜伏期为(33.81±2.09)ms，CMCT为(19.88±1.89)ms，均较对照组明显延长(P<0.05)。拟诊组中患者上肢MEP皮层潜伏期为(24.05±1.94)ms，CMCT为(11.68±1.71)ms；下肢MEP皮层潜伏期为(33.00±2.52)ms，CMCT为(19.36±2.06)ms，也较对照组明显延长(P<0.05)。结论 TMS-MEP异常在SCD患者未出现脊髓侧索受累临床体征前即可出现，其可发现脊髓侧索亚临床病变，并提供SCD的早期锥体束损害证据。

诱发电位，运动；脊髓亚急性联合变性；经颅磁刺激运动诱发电位；锥体束

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)是由于人体对维生素B12(VitB12)的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍而导致其在体内含量不足，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，亦可累及视神经及大脑白质[1-2]。临床上存在一些SCD患者主要表现为脊髓后索症状，而脊髓侧索症状和体征不明确，给早期确诊带来困难。经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)主要用于了解中枢运动传导通路的功能状态，当病变累及脊髓侧索时TMS-MEP可出现异常。目前国内外对于SCD电生理特点研究的报道主要为体感诱发电位(SEP)和周围神经传导检查在SCD诊断中的应用价值分析[3-5]。故本研究应用TMS-MEP技术检测其中枢运动传导通路，旨在探讨TMS-MEP对SCD侧索亚临床病变的诊断价值，并初步分析其在SCD定位诊断中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市第三中心医院2010年1月至2014年1月门诊及住院临床确诊的SCD患者20例，作为SCD确诊组(确诊组)。其中男12例，女8例，平均年龄(67.5±11.9)岁。本组患者均符合SCD诊断标准[6]：(1)亚急性起病；(2)临床表现为脊髓侧索、后索和(或)周围神经受损症状；(3)贫血、VitB12水平降低；(4)补充VitB12治疗有效。同时除外其他引起周围及中枢神经系统病变的疾病。Hemmer等[6]报道的9例SCD患者中5例锥体束未受累，他认为如果其他方面支持，单纯感觉系统受累也应考虑SCD的诊断。基于以上观点，本研究选取了同期拟诊断为SCD的患者14例，作为SCD拟诊组(拟诊组)，其中男8例，女6例,平均年龄(63.4±8.5)岁。纳入标准：除不具有典型的痉挛性截瘫、腱反射亢进、病理征阳性等脊髓侧索损害表现外均符合SCD的诊断标准。对照组为自愿参与本研究的健康志愿者21人，其中男13人，女8人，年龄39～68岁，平均(56.7±8.6)岁。检查前均知情同意。本研究符合伦理学标准，并得到本院伦理委员会的批准。

表1 确诊组与对照组MEP结果比较

表2 拟诊组与对照组MEP结果比较

1.2 方法 所有患者及健康志愿者在VitB12替代治疗之前行四肢TMS-MEP检测。在受试者安静平卧位，闭目放松，室温22～25 ℃的条件下，采用维迪公司的Keypoint肌电诱发电位仪(丹麦)及磁刺激器进行。上肢MEP用表面电极置于小指展肌肌腹记录，分别在Erb′s点、C7棘突旁2 cm，对侧头皮C3或C4使用圆形线圈刺激；下肢MEP用表面电极置于胫前肌肌腹记录，分别在腘窝、L4旁2 cm及下肢皮层运动区(Cz)使用圆形线圈刺激。带宽10～2 000 Hz,扫描时间100 ms。测定各点运动诱发电位最短潜伏期及中枢传导时间(CMCT)。将皮层到靶肌的运动传导时间减去同一靶肌的周围运动传导时间，即得出CMCT[7]。正常值标准参照崔丽英主编的《简明肌电图学手册》[8]。

2 结 果

2.1 MEP检查结果 本研究中对照组21例志愿者MEP各点潜伏期结果均在正常范围。确诊组20例患者中MEP异常的16例(80.0%)；拟诊组14例患者中MEP异常的10例( 71.4%)。两组异常率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 MEP各波潜伏期及CMCT分析 分别比较确诊组、拟诊组与对照组MEP结果，确诊组及拟诊组上、下肢皮层潜伏期、CMCT均较对照组明显延长(P<0.05)。确诊组及拟诊组上肢Erb′s点、C7及下肢腘窝、L4潜伏期较对照组延长，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

2.3 确诊组及拟诊组患者TMS-MEP异常情况 确诊组中仅下肢MEP异常共有9例(56.3%)患者，其中4例患者MRI发现胸段脊髓条索状T2WI高信号影，均未发现颈段脊髓的异常信号；上、下肢MEP均异常共有7例(43.8%)患者，其中2例患者MRI发现颈段脊髓条索状T2WI高信号影，1例患者颈胸段脊髓均可见T2WI高信号影。拟诊组中仅下肢MEP异常共有7例(70.0%)患者，其中3例患者MRI发现胸段脊髓条索状T2WI高信号影，均未发现颈段脊髓异常信号；上、下肢MEP均异常的共有3例(30.0%)患者，其中1例患者颈胸段脊髓均可见T2WI高信号影。

3 讨 论

SCD作为一种常见的神经系统疾病，病变不但可累及周围神经和脊髓，还可累及脑干和大脑半球[9]。TMS-MEP监测系采用磁刺激脑运动区或其传出通路，在刺激点下方的传出径路及效应器-肌肉所记录到的电反应[7]。目前，运动感觉神经传导检测、针极肌电图、体感诱发电位及MEP等被广泛应用于SCD的临床研究。Barker于1985年开创的TMS-MEP检测技术，可用于评价皮质脊髓束的完整性，并可定量评估中枢运动传导功能。由于其无痛无创，操作简单，在临床的应用越来越广泛[10]。

本研究中，SCD确诊组TMS-MEP检查皮层潜伏期及CMCT较对照组明显延长，与蒋红等[11]报道一致。提示SCD患者中枢运动传导通路存在脱髓鞘病变，大纤维束丢失[12]。SCD确诊患者中TMS-MEP的异常率为80.0%，高于邱志茹等[13]报道的MEP异常率59.5%(42患者例中25例MEP异常)。可能是由于本研究将皮层潜伏期和CMCT的异常均考虑在内。可见TMS-MEP在SCD的诊断中是必要的辅助检查手段。

在脊髓未发生病理改变，仅生理功能改变时即可得到异常的神经电生理改变，且可进行脊髓病变的初步定位[14]。本研究中拟诊组患者临床虽无痉挛性截瘫、腱反射亢进、病理征阳性等脊髓侧索受累表现，但TMS-MEP检查亦可见皮层潜伏期及CMCT较对照组明显延长，说明TMS-MEP检测的异常在SCD患者未出现临床体征前即可出现，为SCD患者侧索受累提供客观依据。在SCD患者中，神经系统损害能够完全恢复者罕见，早期诊断和治疗非常重要，延迟治疗可导致不可逆的神经功能缺失[15]，因为随着病程延长，不仅髓鞘发生不可逆损害，神经细胞轴突或胞体也可以发生不可逆损害[16]。而TMS-MEP检测可以发现脊髓侧索的亚临床病变，弥补临床诊断的不足，可协助SCD侧索病变的判断。

受检者上肢MEP检查CMCT延长，反映了皮层至C7段皮质脊髓束传导功能受损，提示病变位于颈段脊髓；下肢MEP检查CMCT延长，反映了皮层至L4段皮质脊髓束传导功能受损，可能由颈髓病变引起，同时也不能除外颈髓、胸髓同时受累。本研究确诊组中，仅下肢MEP异常患者9例，提示皮质脊髓束传导功能皮层至L4段受损，而皮层至C7段传导正常，考虑病变位于胸、腰段脊髓。同时这9例患者中MRI有4例发现胸段脊髓受累，未发现有颈段脊髓受累患者。确诊组中上、下肢MEP均异常的患者7例，考虑病变位于颈髓或颈髓胸髓同时受累，其中有2例MRI示颈髓受累，1例MRI示颈髓及胸髓同时受累。可见TMS-MEP对于SCD中枢病变的定位诊断具有一定的价值。本研究样本量较少，尚需扩大样本量进一步求证。

总之，TMS-MEP在SCD侧索病变的判定方面有重要的应用价值，是一种必要的检查手段，特别是体格检查脊髓侧索受累体征不明确的SCD拟诊者，TMS-MEP能够发现亚临床病变，并为临床定位诊断提供帮助。

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Diagnostic significance of TMS-MEP in subacute combined degeneration

GengWenjing1,ZhangZhecheng2△，LiuNa2

(1.ClinicalCollegeofThreeCenters,TianjinMedicalUniversity/DepartmentofNerveElectrophysiology,TianjinHospital,Tianjin300120,China;2.DepartmentofNeurology,TianjinMunicipalThirdCentralHospital,Tianjin300170,China)

Objective To investigate the evaluation effect of transcranial magnetic stimulation motor evoked potential(TMS-MEP) in early lesion of spinal lateral cord of subacute combined degeneration (SCD) of spinal cord.Methods A total of 20 patients with SCD in the Tianjin Municipal Third Central Hospital form January 2010 to January 2014 were selected as the SCD group,contemporaneous 14 cases of suspected SCD were selected as the suspected diagnosis group,and 21 healthy people as the control group.All the selected subjects were examined by TMS-MEP,and the differences of MEP cortical latency and central motor conduction time (CMCT) were compared among the SCD group,suspected diagnosis group and control group.Results In14 cases of the suspected SCD group,10 cases had abnormal MEP,the abnormal rate was 71.4%.In the SCD diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.49±1.87)ms,CMCT was (12.08±1.43)ms;the cortical latency of MEP in lower limb was(33.81±2.09)ms,CMCT was (19.88±1.89)ms,which were significantly extended compared with the control group(P<0.05).In the suspected diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.05±1.94) ms,CMCT was (11.68±1.71) ms;the cortical latency of MEP in lower limb was (33.00±2.52) ms,CMCT was (19.36±2.06) ms,which were also significantly extended compared with the control group(P<0.05).Conclusion TMS-MEP abnormalities in SCD patients without clinical signs of spinal cord involvement can occur,TMS-MEP can find the spinal cord subclinical lesions and provides the evidence of early pyramidal tract damage in SCD.

evoked potentials,motor；spinal cord subacute combined degeneration;motor evoked potential by transcranial magnetic stimulation;pyramidal tract

耿文静(1983-)，主治医师，本科，主要从事神经电生理临床方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.022

R744.6

A

1671-8348(2017)03-0356-03

2016-07-24

2016-10-14)