李 勇，孙黎波，周航宇，吴双江，夏德林，肖金刚,2△
(1.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州 646000；2.西南医科大学口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州 646000)
糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染的临床诊治研究*
李 勇1，孙黎波1，周航宇1，吴双江1，夏德林1，肖金刚1,2△
(1.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州 646000；2.西南医科大学口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州 646000)
目的 回顾总结糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染的临床特点和治疗经验。方法 对22例患者的基本信息、感染来源、实验室结果、气道护理、切口的选择、引流方式、治疗效果等进行总结和回顾性分析。结果 68.2%患者为牙源性感染，脓液培养以肺炎克雷伯菌和链球菌属为主；36.4%患者入院时出现呼吸困难症状。22例患者入院后根据经验选择抗生素静脉给药，待细菌培养+药敏试验结果返回后，调整给药；控制血糖；脓肿及早切开，5例患者行负压封闭引流术；局部+全身对症支持治疗；21例痊愈，1例死亡。结论 伴有糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者治疗的关键在于做好气道管理，脓肿及早切开，合理应用抗生素，有效降血糖等，综合运用改良手术切口和负压封闭引流技术，能提高治愈率。
糖尿病；引流术；多间隙感染；口腔颌面部；综合治疗
口腔颌面部间隙感染是口腔颌面外科较常见的疾病之一，大部分患者，由于早期延误诊治、滥用抗生素或切开引流不畅等，发展成为严重多间隙感染[1-2]。其中部分患有糖尿病等基础性疾病的患者，感染累及间隙更多、更难于控制，早期即出现严重的呼吸困难、下降坏死性纵隔炎(descending necrotizing mediastinitis,DNM)、菌血症等，患者的病死率比非糖尿病患者更高[3-6]。因此，合理有效的治疗对于伴有糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者具有重要意义。传统主张不保守的综合治疗，但存在手术切口过大、住院时间延长和愈合后瘢痕明显等缺点。近年来，随着负压封闭引流技术在口腔颌面外科的运用，其持续引流、促进血管出芽生长和控制感染等方面的优越性为临床提供了新的治疗思路[7-8]。
作者回顾总结西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科2008年8月至2015年10月收治的伴糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者22例临床诊治经验，探讨改良手术切口和负压封闭引流技术的综合运用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科2008年8月至2015年10月收治的伴糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者22例，其中男15例，女7例，年龄31～80岁，平均年龄(52.85±2.46)岁。其中，15例患者为牙源性感染，3例患者为腺源性感染，4例患者感染原因不明；19例患者曾于院外自行服用或静脉滴注抗生素治疗，8例患者曾于院外行不规范的脓肿切开引流术(切口不合理，引流不畅等)；8例患者入院时出现呼吸困难症状。所有患者入院时均可见颌面部肿胀，不同程度的张口受限，进食、吞咽困难等。
1.2 实验室资料 患者收入西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科后，急诊行血常规、生化功能、全身CT及血液、脓液培养+药敏试验等相关检查。
1.3 治疗方法 急诊完善相关检查后，根据患者病情需要，请内分泌科、感染科、呼吸内科、心胸外科、心血管内科、麻醉科等科室协同会诊，评估患者的全身状况，共同制定个体化综合治疗方案。首先，脓肿经穿刺确诊有脓液者，及早行脓肿切开引流术。患者在全麻下，选择改良手术切口，然后用血管钳钝性分离到感染累及的所有间隙，使脓液充分引流，脓腔用3%的过氧化氢、稀碘伏和生理盐水交替冲洗，合理安置乳胶管，通畅引流。术后加强冲洗、换药。对伴有开口困难影响进食者，留置鼻饲管；伴有呼吸困难者，早期预防行气管切开术；并发纵隔和胸膜间隙感染者，请胸心外科协同行胸腔闭式引流。早期根据经验选用广谱抗菌药物，用药的同时，完善血液、脓液培养+药敏试验，随后根据药敏试验结果调整用药。局部+全身对症支持治疗：患者局部冰敷或硫酸镁湿敷，减轻患者的痛症；全身静脉应用白蛋白纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡。监测血糖，请内分泌科协同治疗，根据患者具体情况选择降糖方式(口服或静脉给药)、降糖药物，并有效调整患者饮食，尽量将患者血糖控制在8 mmol/L以下。其中，2015年收治的5例患者，行负压封闭引流术。
2 结 果
2.1 实验室结果 22例患者均为2型糖尿病，入院时空腹血糖8.8～22.6 mmol/L；血常规+生化功能示：所有患者的白细胞都明显升高，高达(12.4～30.6)×109/L；中性粒细胞百分数75.1%～94.4%；所有患者的血浆清蛋白均降低，在13～25 g/L。血液、脓液培养+药敏试验示：18例患者脓液培养阳性，其中革兰阳性菌9例(40.9%)，分别为葡萄球菌属3例(13.6%)，链球菌属6例(27.3%)；革兰阴性菌9例(40.9%)，分别为大肠埃希菌1例(4.5%)、肺炎克雷伯菌7例(31.8%)和铜绿假单胞菌1例(4.5%)。
2.2 治疗结果 本组22例患者中17例患者均按照上述个体化综合治疗后，痊愈16例，平均住院20 d；死亡1例，占5.9%，死亡原因为口腔颌面部严重多间隙感染合并全身多器官功能衰竭。2015年收治的5例患者行负压封闭引流术，其中菌培结果为肺炎克雷伯菌感染者3例，链球菌属感染者2例；整个围术期负压引流管无堵塞，肿胀疼痛未加重，无感染扩散、呼吸道梗阻和下降坏死性纵隔炎等并发症发生；均痊愈出院，平均住院12 d。21例治愈患者在住院过程中，16例行脓肿切开引流术，其中，11例为改良手术切口，引流通畅，愈合后瘢痕小；8例预防行气管切开术；并发纵隔和胸膜感染6例，感染性休克1例，败血症1例。
2.3 典型病例
2.3.1 患者女，33岁，因“右侧面部肿痛10 d”入院 患者自述10 d前右侧面部肿胀疼痛，于外院行静脉滴注抗生素(具体药物名称不详)和脓肿局部切开引流治疗，症状无好转，且右侧颊部、下颌下、颏下进行性肿胀，有糖尿病史。入院时查体见：右侧下颌下见一约2 cm大小切口，放置乳胶管引流，引流不畅，见图1。急查血常规和生化示：WBC 18.7×109/L，N 84%，Alb 18 g/L，空腹血糖10.08 mmol/L。头颈部CT示：脓液覆盖右颊部、下颌下、颏下等间隙。请内分泌科、感染科、麻醉科等共同制定综合治疗方案。由西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科急诊行“右颊部、下颌下和颏下脓肿切开引流术”，手术切口在原来的基础上，约平行于下颌骨体部下缘以下2 cm做一约3～4 cm切口，颏下正中肿胀最突出处做一约1～2 cm切口，放置乳胶管，通畅引流，见图2。术后每天用3%的过氧化氢和生理盐水冲洗换药；根据经验选用广谱抗生素(头孢呋辛)静脉给药；降血糖(二甲双胍，1 000 mg/d，分2次口服，10 d)；局部+全身支持治疗(局部硫酸镁湿敷，静脉输注白蛋白等)。患者经过近20 d的综合治疗，痊愈出院。
右颊部、下颌下、颏下肿胀，右侧下颌下见一约2 cm大小切口，引流不畅。
图1 典型病例1入院时情况
改良手术切口：分别位于下颌骨体部下缘以下2 cm和颏下正中肿胀最突出处，乳胶管通畅引流。
图2 典型病例1术中情况
负压封闭引流管在位，左侧颞下部、腮腺咬肌区、颊部肿胀明显消退。
图3 典型病例2术后第7天情况
2.3.2 患者男，48岁，因“左侧面部肿胀疼痛伴发热3 d”入院 患者于3 d前感觉左侧面部肿胀疼痛，自行口服阿莫西林无好转。入院时查体见：左侧耳屏前区肿胀明显，皮温较高，压痛，无波动感，口内未见瘘管。血常规和生化检查示：WBC 13.56×109/L，NEU 78%，Alb 28 g/L。头颈部CT示：左侧颞下部、腮腺咬肌区、颊部脓肿形成。考虑患者脓肿已形成，且不与口腔交通，表面皮肤无破溃流脓。建议行负压封闭引流术：在全麻下，约平行于左侧下颌骨体部下缘以下2 cm做一约2 cm大小切口，间隙间相互贯通，不留死腔，脓腔用汇涵术泰和生理盐水交替冲洗，使脓液及时流出；放置负压引流管，对位缝合封闭切口，并用生物半透明膜固定引流管，贴膜严密缝合，超过切口边缘3 cm以上，使贴膜范围内形成一个密闭的空间；引流管另一端接院内中心负压，负压为50～60 kPa。术后前3 d行持续性负压引流，每日引流出血性液体约30～40 mL/d；第4天时引流液、渗出物明显减少，约15 mL/d，之后改为间断负压引流，即负压引流30 min，停30 min后再行负压引流；第7天时，负压基本消失，引流量仅约6 mL/d，患者左侧颞下部、腮腺咬肌区、颊部肿胀明显消退(图3)，拆除负压引流装置；术后第12天拆线。患者痊愈出院。
3 讨 论
3.1 病因分析 口腔颌面部间隙感染是病原微生物侵入口腔颌面部及颈以上潜在性筋膜间隙所发生的炎症性疾病的总称。口腔、鼻腔与外界相接触，易于各种混合菌群的定植；其黏膜、扁桃体和龈沟的温度、湿度适宜，富含丰富的营养物质，便于细菌滋生和繁殖；加之龋病、牙周病和智齿冠周炎等频发。当机体抵抗力下降而病原菌毒力增强时，相应部位的感染累及牙周、颌骨及颌面部蜂窝组织，发展为口腔颌面部间隙感染[9-10]。伴有糖尿病等基础性疾病的患者，由于胰岛素分泌或作用缺陷，长期碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱而出现多系统的损害，在口腔较常见的是牙周病、龋病、口腔假丝酵母菌病等。其中牙周病是糖尿病的第六大并发症[11]。因此，糖尿病患者更容易并发口腔颌面部多间隙感染，且二者呈恶性循环，即高糖状态下，机体对感染的应答能力减弱，感染导致难于控制的高血糖，而高血糖又进一步加重感染[12]。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染病情进展迅猛，感染更难于控制，最常并发呼吸道梗阻和下降坏死性纵隔炎，病死率更高。本组22例患者，牙源性感染15例，占68.2%；说明牙源性仍是糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染的主要途径[11]。
3.2 糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染的综合治疗 本组17例伴糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者行个体化综合治疗，16例痊愈出院，仅1例死亡，病死率5.3%。回顾西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科多年来的诊治经验，正确把握气管切开的时机，合理选用抗生素，有效降血糖，综合运用改良手术切口等，能显着提高治愈率。
3.2.1 气管切开时机的选择 伴有糖尿病的口腔颌面部严重多间隙感染患者早期易并发呼吸道梗阻，若处理不及时，将会导致患者窒息而亡。因此，患者入院时，除进行口腔专科检查外，还应重点关注患者的舌体、口底是否肿胀，是否出现呼吸窘迫(呼吸短促、口唇发绀)及三凹症等[10]。对伴有口底、咽旁或翼颌间隙肿胀压迫呼吸道者，应立即行环甲膜穿刺或床旁气管切开；对Ⅱ度喉阻塞或安静时伴有轻度吸气呼吸困难的患者，应预防行气管切开术；对伴有颈深部脓肿的患者，应同时行气管切开术和脓肿切开引流术[13]。本组17例患者中，2例入院24 h内即出现窒息、意识不清等，血氧饱和度96%，紧急行气管切开；3例在全麻下预防行气管切开和脓肿切开引流术；还有3例患者全麻下，气管插管后行脓肿切开引流术，术后肿胀消退、呼吸平稳，未予气管切开。
3.2.2 改良手术切口的运用 及早脓肿切开，通畅引流，有助于缓解局部压力，防止脓液向下扩散出现下降坏死性纵隔炎。脓肿切开引流的方式多样，传统切口包括多处小切口和“T”形大切口[10]。随着严重多间隙感染患者发病率逐年递增，同时伴有糖尿病等消耗性疾病，感染累及间隙更多，更难于控制。多处小切口易出现引流不畅的问题，而导致感染进一步加重。针对这类患者，临床提倡不保守治疗，即行颈部“T”形大切口。但由于切口过大，患者术后疼痛症状加重，创口愈合延迟，瘢痕明显，住院时间延长。本组16例行脓肿切开引流术的患者，其中11例选择改良手术切口，即包括一个主切口和一个副切口。综合传统小切口和“T”形大切口的优点：主切口位于脓腔的最低位，长短合适，便于分离到位，不留死腔，充分引流出脓液；副切口约位于颏正中肿胀最突出处，放置乳胶管后，与主切口形成一个通畅的通道，便于脓液引流和术后冲洗换药。主切口和副切口之间不连通，约留有3 cm左右皮肤组织，愈合后瘢痕不明显。
3.2.3 根据病原菌属变化，合理选用抗生素 给药原则：首先根据经验选择广谱抗菌药物，综合患者的病情和药物使用说明书，严格控制给药剂量、给药次数和给药途径。给药的同时完善血液、脓液培养+药敏试验检查，待结果返回，及时调整给药(经验给药和药敏结果协同考虑)。患者症状消退、各项生命体征恢复正常后，继续给药72～96 h[13]。本研究结果显示，伴有糖尿病的口腔颌面部多间隙感染最常见的致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为链球菌属，与其他报道基本一致[3-4,14-15]。从而提示在临床上针对伴糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者，早期根据经验用药时，应选择合适的抗生素。
3.2.4 局部+全身对症支持治疗，控制血糖是关键 根据无痛、舒适的原则，局部予以冰敷或硫酸镁湿敷，达到降温、镇痛、缓解炎症的目的[13]。糖尿病患者，长期碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，入院时均可见：高血糖，低蛋白血症，水电解质、酸碱平衡紊乱等。多科协同治疗，有效控制血糖；静脉应用清蛋白；同时全身营养支持治疗，维持水、电解质和酸碱平衡。有助于增强机体的抵抗力，控制感染。
3.3 负压封闭引流技术 负压封闭引流是一种主动引流技术[7-8]，主要原理是：皮肤表面生物半透明膜覆盖形成一个密闭的空间，负压引流管一端位于间隙内，另一端接负压引流瓶或中心负压，使间隙内的负压低于大气压，持续的吸出间隙内的渗出物、脓液等。虽然负压封闭引流是人为的创造一个负压封闭环境，封闭空间内负压缺氧，但负压封闭引流使细菌滋生和繁殖的微生物环境被破坏，有效抑制细菌生长，阻止局部的感染向其他组织侵袭；同时，持续负压增大局部微循环血液流速和血管口径，提高脓腔周围组织的灌流量，使血液中的携氧量增加，抑制厌氧菌的生长繁殖，促进血管出芽生长，有助于创口愈合[7,16]。目前还未有研究证实负压封闭引流会促进厌氧菌生长繁殖。本组5例行负压封闭引流术患者，其中肺炎克雷伯菌感染者3例，链球菌属感染者2例。均为有效负压引流，整个围术期感染无加重，愈后无复发。因此，革兰阳性菌和革兰阴性菌感染患者都可行负压封闭引流技术。对于此类患者，负压封闭引流在整个围术期过程中是否会导致感染菌群的改变，以及在需氧菌和厌氧菌混合感染中，是扮演促进或抑制的角色，则有待更多的病例实践。
行负压封闭引流术后的患者，每日只需检查负压指示器的负压标志，判断负压引流瓶或院内中心负压是否存在。直到引流量小于10 mL/d，即可拆除负压引流装置。整个围术期勿需冲洗、换药及更换负压引流管。一次有效的负压引流需保持整个引流过程通畅，无堵塞、漏气及引流管脱出等。负压封闭引流创伤小，减轻患者痛苦；感染控制效果好，患者住院时间缩短；抗生素应用减少；同时也大大减少了医生冲洗换药的工作量。西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科2015年1月以来，5例患者行负压封闭引流术，平均住院12 d，大大缩短了患者住院时间。但是，负压封闭引流的前提是需要形成负压环境，因此对于口内相通或皮肤表面破溃的患者则有待考虑；同时，对于多间隙感染患者，易残留死腔，而导致感染复发；针对颈深部肿胀压迫呼吸道的患者，脓液不及时充分引流，易导致患者窒息而亡。因此，负压封闭引流技术还需要更多的临床实践研究。
总之，伴糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者，病情迅猛，感染难于控制，累及间隙多，最常并发呼吸道梗阻和下降坏死性纵隔炎，病死率高。针对这类患者，其治疗的关键在于做好气道管理，脓肿及早切开，合理应用抗生素，有效降血糖等，以及综合运用改良手术切口和负压封闭引流技术，能显着提高治愈率。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.029
四川省科技厅项目(2014JY0044)。 作者简介：李勇 (1990-)，在读硕士，主要从事口腔颌面外科的基础与临床研究。△
，E-mail:drxiaojingang@163.com。
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1671-8348(2017)05-0670-04
2016-07-26
2016-09-24)
