屈启才，胡 平，思永玉，王启韬，欧阳杰

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科 650101)

·经验交流·

右美托咪定联合小剂量丙泊酚用于老年患者麻醉诱导时的气管插管反应

屈启才，胡 平△，思永玉，王启韬，欧阳杰

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科 650101)

目的 观察右美托咪定联合小剂量丙泊酚麻醉诱导对老年患者气管插管反应的影响。方法 全身麻醉下行择期手术的老年患者80例，年龄大于65岁，采用随机数字表法，将患者分为右美托咪定组(D组，n=40)和对照组(C组，n=40)。D组泵注右美托咪定0.6 μg/kg，泵注时间为15 min，C组泵注等剂量生理盐水20 mL。泵注结束后开始全身麻醉诱导，两组分别静脉注射丙泊酚1.0、1.5 mg/kg，记录患者意识消失的时间。接着两组静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，当脑电双频指数(BIS)值≤45、四个成串刺激(TOF)为0时开始气管插管。记录患者诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。结果 与C组比较，D组意识消失的时间明显缩短(P<0.05)；与T0时点比较，两组患者T1和T3时点的HR、MAP明显下降(P<0.05)；与T1时刻比较，C组的MAP、HR在T2时刻明显升高(P<0.05)；D组的MAP、HR在T2时点低于C组(P<0.05)。结论 右美托咪定联合小剂量丙泊酚用于老年患者麻醉诱导时可以减少气管插管反应。

右美托咪定；丙泊酚；麻醉；插管法,气管内

老年患者常由于器官功能减退、自主神经系统改变及药物敏感性增加的原因，麻醉诱导和气管插管时可发生严重的心脑血管事件[1]。丙泊酚起效快，最常用于麻醉诱导，但用于老年患者可以导致血压显着下降[2]，由此常联合氯胺酮、依托咪酯等药物复合诱导以增加其安全性[3-5]，但依托咪酯可以抑制肾上腺皮质激素的合成、增加术后恶心呕吐的发生率[6]，而氯胺酮用于成人可出现幻觉、谵妄[7]等。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制自主神经反射的作用。本文旨在探讨右美托咪定联合小剂量丙泊酚行麻醉诱导时对老年患者气管插管反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准及患者知情同意，选择美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄大于65岁，全身麻醉下择期行腹腔镜胆囊切除手术的患者80例，采用随机数字表法分为两组，右美托咪定组(D组)40例，生理盐水组(C组)40例，并排除以下情况：(1)有严重心血管疾病(纽约心功能分级Ⅳ级或左室射血分数小于30%)；(2)合并严重系统性疾病(如严重肝衰竭或需要行透析的慢性肾衰竭)；(3)有严重的心律失常(房颤)或传导紊乱；(4)正在接受可乐定或者α受体激动剂治疗的患者。两组患者在年龄、性别、体质量、诱导期间低血压、窦性心动过缓发生率等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后常规监测心电图(ECG)及脉搏氧饱和度(SPO2)，建立静脉通路及局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创血压，两组患者诱导前20 min给予复方氯化钠6 mL/kg静脉滴注。C组泵注生理盐水20 mL，D组泵注0.6 μg/kg右美托咪定(生理盐水稀释至20 mL),两组均

表2 两组患者HR、MAP变化情况

a:P<0.05,与T0比较；b:P<0.05,与T1比较；c：P<0.05,与C组比较。

在15 min泵完，输注完毕后开始麻醉诱导。D组和C组两组分别静脉注射1%丙泊酚中、长链脂肪乳1.0、1.5 mg/kg(给药速率均为5 mg/s)，记录患者意识消失的时间。接着两组均静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，当脑电频指数(BIS)值小于或等于45、四个成串刺激(TOF)为0时开始气管插管并接麻醉机行机械通气。要求插管均一次成功，由同一麻醉医生在30 s内完成，通气模式为间歇正压通气(IPPV)，设定潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1.0∶1.5，插管完成后4 min再开启七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。麻醉诱导期间，当心率(HR)小于50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg；平均动脉压(MAP)<60 mm Hg时，静脉注射麻黄碱6 mg，必要时可重复给药。

1.3 监测指标 设定患者入手术室时间为T0，记录患者T0、T1(插管前)、T2(插管后即刻)、T3(插管后3 min)的MAP、HR。记录患者意识消失的时间。观察并记录麻醉诱导期间窦性心动过缓(HR<50次/min)、低血压(MAP<60 mm Hg)等不良情况的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者意识消失的时间比较 C组意识消失的时间为(40.1±2.9)s，明显高于D组的(27.0±2.3)s，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 麻醉诱导前后各时点MAP、HR比较 与T0比较，两组患者T1和T3时刻的HR、MAP明显下降(P<0.05)；与T1时刻比较，C组的MAP、HR在T2时刻明显升高(P<0.05)；D组的MAP、HR在T2时点低于C组(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

全身麻醉插管期间，由于交感活性增加，可以导致明显的血流动力学的改变，尤见于一些高龄患者。有研究报道[8-9]，老年患者器官功能多有下降，随着年龄的增长还可出现一系列的系统性疾病，常会影响药物的药代学和药动学，即使同样的药物剂量，对药物的敏感性增加，可能会带来更多的不良反应。Osmos等[10]报道，年龄超过60岁的患者，丙泊酚的麻醉诱导剂量下降了37%。在笔者的研究中，对照组选择的丙泊酚剂量为1.5 mg/kg，相比成年患者诱导剂量2.0～3.0 mg/kg，下降了20%～50%，麻醉诱导后血压仍明显下降，提示老年患者用丙泊酚行麻醉诱导时需复合其他药物以增加麻醉的安全性。

盐酸右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂[11]。研究发现该药可减少麻醉药和阿片类药用量[12]，减轻气管插管及外科手术刺激的血流动力学反应，减少麻醉恢复期的应激和恶心反应。本研究根据以往文献报道[13]，选用右美托咪定0.6 μg/kg 经静脉泵注 (泵注时间 15 min)的方法，给药后也并未引起严重血压波动及明显心动过缓等不良反应。研究中与对照组比较，D组意识消失的时间明显缩短(P<0.05)，与Kang等[14]研究一致，说明右美托咪定与丙泊酚一起诱导有协同效应。

国内张兰等[15]研究认为，右美托咪定辅助丙泊酚静脉靶控输注可显着降低丙泊酚的用量，出现HR明显减慢，血压明显下降。而本研究中，采取单次静脉注射小剂量丙泊酚的方法，与诱导前比较，两组患者T1和T3时刻的MAP、HR明显下降(P<0.05)，与上述研究结果一致。而与T1时刻比较，D组的MAP、HR在T2时刻无明显变化(P>0.05)，说明单次静脉注射丙泊酚联合右美托咪定复合诱导可以减少插管反应。

综上所述，年龄超过65岁的老年患者行麻醉诱导时，0.6 μg/kg右美托咪定联合1.0 mg/kg丙泊酚可以有效地降低气管插管反应。

[1]Ryu KH.Critical point of anesthetic management in the elderly[J].Korean J Anesthesiol,2004,46(7):501-516.

[2]Phillips AT,Deiner S,Mo Lin H,et al.Propofol use in the elderly population:prevalence of overdose and association with 30-day mortality[J].Clin Ther,2015,37(12):2676-2685.

[3]Goual R,Singh M,Sharma J.Comparison of ketamine with fentanyl as co-induction in propofol anesthesia for short surgical procedures[J].Int J Crit Illn Inj Sci,2012,2(1):17-20.

[4]佟华丽,简道林,邹学军，等.依托咪酯与丙泊酚联合诱导对全身麻醉患者血流动力学的影响[J].重庆医学，2012,41(27):2864-2866.

[5]Aggarwal S,Goyal VK,Chaturvedi SK,et al.A comparative study between propofol and etomidate in patients under general anesthesia[J].Braz J Anesthesiol,2016,66(3):237-241.

[6]Khajavi M,Emami A,Etezadi F,et al.Conscious sedation and analgesia in colonoscopy:ketamine/propofol combination has superior patient satisfaction versus fentanyl/propofol[J].Anesth Pain Med,2013,3(1):208-213.

[7]Perumal DK,Adhimoolam M,Selvaraj N,et al.Midazolam premedication for Ketamine-induced emergence phenomenon:A prospective observational study[J].J Res Pharm Pract,2015,4(2):89-93.

[8]Paterniti S,Alperovitch A,Ducimetière P,et al.Anxiety but not depression is associated with elevated blood pressure in a community group of French elderly[J].Psychosom Med,1999,61(1):77-83.

[9]Eleveld DJ,Proost JH,Cortínez LI,et al.A purpose general pharmacokinetic model for propofol[J].Anesth Analg,2014,118(6):1221-1237.

[10]Olmos M,Ballester JA,Vidarte MA,et al.The combined effect of age and premedication on the propofol require-ments for induction by target-controlled infusion[J].Anesth Analg,2000,90(5):1157-1161.

[11]Gerresheim G,Schwemmer U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist,2013,62(8):661-674.

[12]Takayuki K,Osamu Na,Michio N，et al.Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J].J Clin Anesth,2009,21(3):194-199.

[13]Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al．Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions[J]．Anesth Analg， 2000，90(3)：699-705.

[14]Kang WS,Kim SY,Son JC,et al.The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(2):113-118.

[15]张兰，刘红，杨建平.右美托咪定对老年患者丙泊酚靶控输注诱导血浆靶浓度的影响[J].临床麻醉学杂志，2013,29(10)：965-967.

屈启才(1982-)，助教，硕士，主要从事临床麻醉及教学工作。△

，E-mail:68613270@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.034

R614.2

B

1671-8348(2017)06-0827-03

2016-10-06

2016-11-07)