程洪林，郭 闯，李旭明，程宗勇，李 锋，张 力，王清松
(重庆市长寿区人民医院泌尿外科 401220)
经尿道前列腺等离子剜除术治疗高危超大前列腺增生
程洪林，郭 闯△，李旭明，程宗勇，李 锋，张 力，王清松
(重庆市长寿区人民医院泌尿外科 401220)
[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺等离子剜除术(PKEP)治疗高危、超大前列腺增生的临床效果。方法 选择该院2010年5月至2015年5月收治的52例高危、超大(>120 g)良性前列腺增生(BPH)，均行PKEP。观察患者术后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)情况。结果 该组52例BPH患者平均手术时间为(130.12±12.14)min，平均术中出血量为(120.24±9.81)mL，平均住院时间为(14.52±1.82)d，切除前列腺组织平均质量为(113.42±12.53)g；随访6个月，无严重并发症；术后IPSS、QOL、RUV、Qmax均有明显改善，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 PKEP治疗高危、超大前列腺增生安全有效。
高危；前列腺增生；经尿道前列腺等离子剜除术
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常见疾病之一,严重影响老年患者的身体健康、心理健康及生活质量[1-2]。随着我国人口老龄化的加速，前列腺增生(prostatic hyperplasia，PH)的发病率明显增加[3]。70岁以上，伴有心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外后遗症，糖尿病等并发症之一的PH患者均为高危PH[4-5]，对这类患者进行外科手术风险较大。尽管药物治疗可以使部分患者避免手术，但约20%的PH患者仍需要接受外科手术治疗[6-7]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年5月至2015年5月接受治疗的52例高危超大BPH患者。年龄82～95岁，平均86.82岁，大于90岁者3例。进行性排尿困难5～22年，平均病程9.23年。均为Ⅲ度PH。其中并发尿潴留15例，上尿路扩张积水并肾功能不全5例，膀胱结石6例，膀胱憩室3例，腹股沟疝4例，反复血尿3例，反复尿路感染2例。均伴有不同程度的内科疾病。伴有心脏病33例，其中原发性高血压12例，冠心病5例，老年性心脏瓣膜病4例，心包积液3例，慢性心功能不全5例，心律失常4例(其中1例安装有永久性人工心脏起搏器)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺功能不全、肺源性心脏病(PHD)28例。糖尿病5例，脑血管意外后遗症4例。肝功能不全3例。其中33例患两种或两种以上疾病。全部患者均完整收集病史。均作直肠指检。均完成血常规、凝血、血生化、心肌酶谱、尿常规、尿培养、血清前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen，PSA)、感染性疾病筛查，以及胸片、肺功能、心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超、残余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)等检查。术前常规完成尿动力检查，排除有神经源性膀胱、逼尿肌无力等疾病。血清PSA为0.52～28.00 ng/mL，平均10.08 ng/mL；病理检查证实为BPH。前列腺的质量平均为(135.12±16.34)g，其中前列腺重量大于200 g的有3例。术前国际前列腺症状评分(international prostatic symptom score，IPSS)为(25.23±2.25)分，生活质量评分(quality of life，QOL)为(5.43±1.32)分，RUV为(80.72±1.44)mL，Qmax为(5.13±0.92)mL/s。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 尿潴留及合并肾功能不全者先留置尿管引流尿液3～7 d,尽可能使肾功能改善或恢复正常后再行手术。贫血患者先输血治疗纠正贫血。合并有尿路感染者先控制感染。术前根据患者具体内科病情，邀请相关科室医师协助诊治内科疾病,使患者能够耐受麻醉和手术。高血压患者应选择药效较强和高效稳定的药物控制血压，使血压稳定在140～160/90～100 mm Hg,并稳定2～3 d，手术前30 min一定要服用降压药物。其他心脏疾病需积极对症治疗。有心肌梗死病史者,病情平稳至少6个月以上。服用阿司匹林患者术前应停用7 d以上。COPD、肺气肿、PHD者应合理应用抗生素积极抗感染、止咳祛痰、改善肺通气等治疗，训练深而慢的腹式呼吸。糖尿病患者行正规降糖治疗,术前空腹血糖控制在8 mmol/L以内，餐后血糖控制在10 mmol/L以内。脑血管意外者，病情稳定6个月以上。肝功能不全者应积极查明病因，并积极控制病因，同时给予保肝等对症治疗，改善肝功能。低蛋白及凝血功能异常者待纠正后再行手术。术前请麻醉医师会诊，评估手术风险，做好相关应急准备。术前与患者及其家属充分沟通,使其充分理解治疗方案以及相关手术风险。
1.2.2 手术方法 52例患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，进行经尿道前列腺等离子剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)，术中密切监测生命体征。采用英国司迈等离子体双极电切与影像系统，F26外鞘，F24内鞘，30°切割镜；电切功率160 W,电凝功率100 W。术中等渗冲洗液持续冲洗，经尿道插入电切镜，依次观察尿道、精阜、前列腺增生情况，了解膀胱内有无病变，明确双侧输尿管开口位置。发现有膀胱结石的，先行膀胱结石钬激光碎石，然后冲出膀胱结石碎石，检查膀胱内无残余碎石。前列腺切除采用分隔切除法。首先剜除前列腺的中叶。于精阜近端5：00～7:00点位置处由浅入深点切尿道黏膜，电切环逆推增生的前列腺组织，深达前列腺外科包膜，然后用电切镜镜鞘沿此间隙于5：00～7:00点范围内向膀胱方向逆行推动剥离增生的前列腺组织，直至膀胱颈前方。在前列腺外科包膜上电凝止血。再快速切除剥离的增生组织。然后切除增生前列腺的顶叶。前列腺顶叶直接行等离子电切术，切除范围为精阜和膀胱颈口位置，深度到达前列腺的外科包膜层。再分别剜除增生前列腺的左侧叶和右侧叶，方法同中叶的处理。最后修整前列腺尖部的腺体,使精阜处尿道开口呈圆形。冲出膀胱内组织碎块送病检。留置F20三腔导尿管，等渗冲洗液持续冲洗，术后无需牵拉尿管固定。所有患者回病房后，即刻行心电监护、血常规、血糖、电解质、血气分析等检查，如发现异常，及时对症治疗。
1.2.3 临床观察指标 记录手术操作时间、术中出血量、住院时间、切除的前列腺组织质量、术后并发症发生情况等；术后随访6个月，记录患者IPSS、QOL、RUV、Qmax，与术前进行比较，评价手术效果。
2 结 果
2.1 手术效果 本组52例患者PKEP均获得成功。平均手术时间为(130.12±12.14)min，平均术中出血量为(120.24±9.81)mL，平均住院时间为(14.52±1.82)d，切除前列腺组织平均质量为(113.42±12.53)g。术后无1例患者行输血治疗。无电切综合征、闭孔神经反射等病例发生。无前列腺、膀胱穿孔等严重并发症发生。术后持续膀胱冲洗12～24 h，导尿管于术后 7 d 拔除。术后经病理检查证实，所有患者均为BPH。
2.2 不良反应 术后出现排尿困难3例，经留置导尿、抗感染以及消肿治疗7 d能自解小便。无真性尿失禁发生。暂时性尿失禁2例，经盆底肌训练1～3个月，症状自行消失。术后前列腺出血2例，经留置导尿、持续膀胱冲洗及止血治疗2 d后肉眼血尿消失，拔除导尿管后小便通畅。术后尿道狭窄2例，行尿道扩张治疗后排尿通畅。尿路感染3例，经抗感染治疗后治愈。其余患者排尿通畅，效果满意。随访6个月未发现其他严重并发症。
表1 患者手术前与术后6个月各项指标比较(n=52)
2.3 随访 术后随访 6个月，手术后患者IPSS、QOL、RUV明显降低，Qmax明显升高，与手术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨 论
有研究认为对于超过100 mL的大前列腺称为超大PH[8]。超大PH患者的治疗方法主要为手术治疗。开放手术因创伤大，出血多，恢复慢，多被认为是老年高危患者的治疗禁忌。传统的经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)因创伤小、恢复快、效果好，一直被认为是手术治疗BPH的金标准[9]。但因为其采用单极电切系统，止血效果不佳，可能会切穿前列腺包膜，可能会出现前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)等，给手术带来更大风险。
经尿道前列腺等离子电切术( transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)是以生理盐水作为冲洗液，利用电切袢两个电极在电流通过时产生的回路将电极周围的导体介质电离成等离子束，作用于组织产生电凝化切割与电凝效果，从而破碎、汽化病变组织的手术方法。该系统采用低温切割，可降低术中出血量，可减少对周围组织的损伤，防止尿道灼伤，防止闭孔神经损伤等。等离子电切系统有被膜保护系统，可减少对前列腺被膜的损伤，减少冲洗液吸收，不易发生TURS，手术更为安全[10]。等离子体切割系统的高频电流在切割环内局部形成回路，不会通过人体，对心脏的电生理影响小，更有利于安装有心脏起搏器的BPH患者[11-12]，增加了手术的安全性。PKEP是在PKRP的基础上发展而来的，是治疗PH的一种新的手术方式，具有出血少、切除腺体彻底、安全有效等优点[13]。在本组病例中，患者出血少，PH组织切除彻底，无TURS、闭孔神经反射等病例发生，无前列腺、膀胱穿孔等严重并发症发生，术后效果好。
对于高危超大BPH患者的手术治疗，作者体会有以下几点：(1)术前积极治疗高危患者的内科疾病，认真评定患者手术耐受力，调节主要脏器(心、脑、肺等)至较好水平；(2)术前充分与患者及其家属沟通手术风险,并做好各种应急准备,最大限度地降低术中术后风险；(3)术中严格无菌操作，术中彻底止血，尽量减少手术时间；(4)手术时间超过1 h的,术中给予呋塞米20 mg利尿，发现有TURS征兆时,应尽快结束手术,积极对症治疗，避免TURS发生[14]；(5)术后监测生命体征，监测电解质和酸碱平衡等，控制输液量；(6)术后保持尿管引流通畅，膀胱痉挛严重者,可肌注盐酸哌替啶治疗或减少导尿管气囊内液体,必要时使用镇静剂，以防患者烦躁不安；(7)术后常规使用广谱抗生素，以防术后感染；(8)对于肺部感染者，积极监测血氧饱和度，鼓励患者多做深呼吸,拍背咳痰，勤翻身,术后早期取半坐卧位等，以防肺部并发症发生[15]；(9)术后积极按摩双下肢以促进下肢静脉血回流，并嘱患者尽早下床活动，以防血栓形成；(10)必要时使用润肠通便药物,避免因便秘后腹压增加而导致术后出血。本研究中，52例高危超大BPH患者均手术成功，术中术后无严重并发症发生，也充分证明了上述围术期准备的重要性。
本研究表明，只要术前认真准备、术后积极预防并发症发生，对于高危超大BPH的治疗，PKEP是一种治疗效果显着、安全、且并发症少的手术方法，值得临床大力推广。
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Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate for treating high-risk huge benign prostate hyperplasia
ChengHonglin,GuoChuang△,LiXuming,ChengZongyong,LiFeng,ZhangLi,WangQingsong
(DepartmentofUrologicSurgery,ChangshouDistrictPeople′sHospital,Chongqing401220,China)
[Abstract] Objective To research the clinical effect of transurethral plasmakinetic enucleation of prostate (PKEP) in the treatment of high-risk huge benign prostate hyperplasia(BPH).Methods Fifty-two cases of high-risk huge(>120 g) BPH in this hospita1 from May 2010 to May 2015 were selected and performed PKEP.International prostate symptoms score(IPSS),quality of life(QOL) score,residual urine(RUV) and biggest urine flow rate(Qmax) were observed after operation.Results The mean operation time was (130.12±12.14)min，the mean intraroperation bleeding amount was (120.24±9.81)mL，the mean hospital stay was (14.52±1.82)d，the mean weight of resected prostate tissues was (113.42±12.53)g.Follow-up lasted for 6 months without serious complications．IPSS、QOL,RUV and Qmax after operation were improved obviously,the difference was statistically significant compared with before operation(P<0.05)．Conclusion PKEP is safe and effective in the treatment of high-risk huge BPH．
high-risk;prostate hyperplasia;transurethral plasmakinetic enucleation of prostate
程洪林(1982-)，主治医师，硕士研究生，主要从事前列腺疾病及泌尿系肿瘤的诊治研究。△
，E-mail:158085865008@qq.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.016
R697+.32
A
1671-8348(2017)09-1201-02
2016-07-18
2016-11-24)
论着·临床研究
