张 颖，杜姗菱，王 云
(海南省人民医院骨科，海口 570311)
·临床护理·
规范化疼痛护理管理模式在开放性胫腓骨骨折患者中应用的效果研究
张 颖，杜姗菱，王 云
(海南省人民医院骨科，海口 570311)
开放性胫腓骨骨折由于创伤较大,患者疼痛症状往往非常明显,疼痛的护理管理显得尤为重要。世界卫生组织将疼痛定义为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。现疼痛已成为继呼吸、脉搏、体温、血压之后的第五大生命体征。骨科常见的疼痛为围术期疼痛、急性创伤和慢性疼痛急性发作，其中围术期术后疼痛是临床最常见的、最需紧急处理的急性伤害性疼痛，能够对患者的内分泌、心肺功能、胃肠道及外周或中枢系统造成影响[2]，造成水电解质代谢异常、交感神经兴奋增强、恶心呕吐等症状，甚至是因疼痛肢体不活动造成血栓，对患者造成精神和肉体双重影响[3]，严重影响患者日常生活和工作。良好的术后镇痛能够减轻患者的上述痛苦，对患者整体康复和医疗效果的提升都有积极作用。规范化疼痛管理模式镇痛是联合应用作用机制不同的两种或多种药物，或不同的镇痛措施，使镇痛作用可以相加或协同，以达到更理想的镇痛效果，还可以减少不良反应，加快愈合时间[4]。本研究对80例下肢胫腓骨开放性骨折患者进行规范化疼痛管理模式镇痛护理干预，观察其对围术期疼痛的控制效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象来自本院骨科病房80例行胫腓骨开放性骨折手术患者，住院时间从2015年3月至2016年5月，骨折原因有：间接暴力(跌倒伤)，直接暴力(重物砸伤或挤压伤)，扭转暴力(机器绞轧伤)。将所有纳入患者分为观察组40例，对照组40例，两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均知情同意，并且通过医院伦理委员会批准符合要求。见表1。
表1 两组患者一般情况对比
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 采用常规术后镇痛护理，进行疼痛评估，需要镇痛时进行相关镇痛护理，在进行有可能诱发伤口剧痛的操作时，并不进行镇痛泵按压，直到患者确实出现疼痛感觉再使用镇痛泵。如果患者视觉模拟评分量表(VAS)≥4分或痛感非常明显，只进行单纯的静脉泵按压。
1.2.2 观察组 在常规镇痛护理基础上，加用规范化疼痛管理模式镇痛护理。
1.2.2.1 具体内容 包括放松法、想象法、患者教育等，提供舒适措施包括体位、按压切口、创建安静的休息环境、安慰患者、解释病情、分散注意力、冷敷、热散、理疗、针刺等。
1.2.2.2 具体流程 所在床位的责任护士在手术前1 d对患者及家属进行术后镇痛及规范化疼痛管理模式镇痛宣教，包括概念、方法、意义等，重点强调多种药物联合镇痛的机制和作用。对于镇痛泵的原理、效果、留置位置及药物时间等也应向患者及家属详细介绍。当患者VAS评分小于或等于3分时，给予非药物性护理干预，如转移疗法、音乐疗法等心理护理[5]；当VAS评分大于或等于4分时，给予规范化疼痛管理模式镇痛，在镇痛泵有效按压的同时给予帕瑞昔布钠40 mg肌肉注射，或氟比洛芬酯10 mL加入0.9%氯化钠100 mL静脉滴注，强调按时给药。(1)心理护理：术前健康教育，对患者心理评估，安抚紧张情绪，并向患者详细讲述胫腓骨开放性骨折的相关知识、手术情况、术后康复情况，并对不同患者进行适当心理疏导，提高患者适应手术的能力，打消顾虑。(2)术前及术中护理：患者入院后给予患肢抬高，0.5 h巡查病房1次，并及时观察患者患处皮温、颜色及其他变化，如有异常及时报告及处理。手术前做好必要的皮肤、胃肠道、血液、药物及器材准备，术中密切观察患者的心电监护、吸氧及保暖情况，并及时配合医师进行扩容、输血或抢救。(3)术后护理：将患肢抬高20°，及时观察创口变化及足背动脉搏动，术后持续负压引流，密切观察负压引流情况，保持管道通畅，负压值调整为60～80 kPa，可以维持高效引流，观察并记录引流液量及性质，必要时通知医师。观察患者疼痛部位、性质和时间，给予舒适体位调整，必要时可给予镇痛措施。患肢注意保暖，室温应保持在22～25 ℃，可以用烤灯进行照射，温度在33～35 ℃。肌瓣预防受压，尤其是旋转部位，保持局部血运，若肌瓣颜色及温度有变化、肿胀明显，应及时通知医师处理。应防止取皮区感染，促进植皮存活，有研究证实，胫腓骨开放性骨折植皮术后针孔感染的概率较大[6]，创口敷料应保持干燥，随时观察敷料情况，植皮后患肢应限制移动，防止皮片移位。
1.3 疗效评价
1.3.1 疼痛评分 采用VAS量表进行评估。分值为0～10分，数值越大表示疼痛越剧烈，术后4、12、24 h分别进行评估。
1.3.2 镇痛不佳 当VAS评分大于或等于4分时，镇痛泵按压两次以上无法有效缓解，需要加用其他镇痛药物的情况，即为镇痛不佳。
1.3.3 满意度调查 制定镇痛护理满意度调查表，请患者针对镇痛效果进行评价，采用百分制，91～100分为满意，81～90分为基本满意，≤80分为不满意。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。
2 结 果
2.1 疼痛评分比较 观察组在术后4 h的疼痛评分为(2.34±1.67)分，术后12 h评分为(1.85±1.23)分，术后24 h评分为(1.37±1.21)分，术后3个时间段的评分均较对照组低(P<0.05)。见表2。
2.2 镇痛不佳比较 两组镇痛不佳发生率比较，观察组在术后4、12、24 h的镇痛不佳发生率均比对照组低(P<0.05)。见表3。
2.3 满意度调查比较 观察组满意度较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表2 两组患者疼痛评分对比分)
a:P<0.05，与对照组比较
表3 两组患者镇痛不佳对比[n(%)]
表4 两组患者满意度调查对比[n(%)]
3 讨 论
开放性胫腓骨骨折并骨外露患者的感染发生率高，临床治疗难度大，治疗周期较长，如何预防感染、修复创面、最大程度的恢复患肢功能是临床治疗的重点。除此之外，疼痛的护理管理对于患者的康复及治疗期间的生活质量尤为关键[7]。基于以上认识，开放性骨折还会增加感染风险，因此临床治疗时不仅要制定正确的手术方案，围术期的护理同样重要，特别是对疼痛的管理，有效地改善患者疼痛，能够使患者舒适地度过围术期，对患者康复及预后都有积极帮助。
近年来由于快速康复外科(ERAS)的迅速发展，基于ERAS理念的围术期规范化疼痛管理模式镇痛模式也在临床应用较广[8]。临床证实规范化疼痛管理模式镇痛可以缓解患者术后精神压力，缩短手术恢复时间，有利于患者预后[9]。陈国富等[10]对801例开腹手术患者进行规范化疼痛管理模式超前镇痛护理研究，发现观察组的术后疼痛评分及镇痛不佳发生率较对照组低，术后不良反应发生也较低。本研究发现，观察组在术后4 h的疼痛评分为(2.34±1.67)分，术后12 h评分为(1.85±1.23)分，术后24 h评分为(1.37±1.21)分，术后3个时间段的评分均较对照组低(P<0.05)，术后4、12、24 h的镇痛不佳发生率也比对照组低(P<0.05)，与方良玉等[11]研究一致。
规范化疼痛管理模式镇痛可以提高整体护理满意度，其目的是规范护理人员评估及处理患者疼痛的流程，确保患者及时消除疼痛，或使疼痛减轻到患者能耐受的程度，提升疼痛护理管理服务品质。宋君等[12]认为按需给药不能及时发挥药物疗效，镇痛效果差，患者及家属容易出现不理解情绪，对护理工作造成极大不便。规范化疼痛管理模式镇痛能够超前启动镇痛模式，对患者采取联合用药，可以帮助缓解患者及家属情绪，同时达到良好镇痛目的，可以明显提高护理满意度。本研究中观察组的护理满意度相较对照组明显提高(P<0.05)。
综上所述，规范化疼痛管理模式镇痛能够明显降低下肢胫腓骨开放性骨折患者的疼痛评分，对患者疼痛有明显缓解，能够提高护理满意度。
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张颖(1968-)，副主任护师，本科，主要从事临床外科疼痛护理方面的研究。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.049
R473.6
C
1671-8348(2017)24-3451-03
2017-03-08
2017-05-22)
