廖兴志，全耀晨，李国威，刘宇芳，周脉涛
(解放军第101医院麻醉科，无锡 214044)
论着·临床研究
瑞芬太尼在中老年患者无痛支气管镜检查中的临床作用
廖兴志，全耀晨，李国威，刘宇芳，周脉涛△
(解放军第101医院麻醉科，无锡 214044)
目的探讨瑞芬太尼在中老年患者无痛支气管镜检查中的作用。方法将120例行无痛支气管镜检查的中老年患者随机分为4组(n=30),A组用丙泊酚麻醉，B、C、D组用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉(瑞芬太尼输注剂量:B组 0.05 μg·kg-1·min-1，C组 0.10 μg·kg-1·min-1，D组 0.15 μg·kg-1·min-1)。观察各组患者在检查过程中的体动反应、血流动力学变化、丙泊酚用量、检查时间、苏醒时间、离室时间及不良反应。结果在检查过程中，A组的术中体动和呛咳明显高于其他3组(P<0.05)；在血流动力学上，A组波动较大，B、C、D组相对较平稳，但D组低血压、心动过缓、一过性呼吸抑制发生率均较其他3组高(P<0.05)；丙泊酚用量A组明显高于其他3组(P<0.05)，B组高于C、D组(P<0.05)；在苏醒时间和离室时间上B、C、D组明显优于A组(P<0.05)，C、D组短于B组(P<0.05)。结论中老年患者在无痛支气管镜检查中可使用瑞芬太尼，且以0.10 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼复合异丙酚麻醉效果较好。
芬太尼；麻醉；瑞芬太尼；支气管镜检查；老年
支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与治疗的常用方法，但内镜检查是一种侵入式检查方式，可能会造成恶心、呕吐等诸多不适[1-2]，因此，很多患者畏惧这种检查，导致一些疾病不能早期确诊而延误了最佳治疗时机。随着麻醉学科的发展，舒适化医疗理念已逐渐深入人心，无痛支气管镜检查也开始变成现实。但中老年患者基础疾病较多，心肺代偿功能减退，一旦麻醉不当就可能引起严重后果，所以寻找一种适合中老年患者的支气管镜检查麻醉方式就很有必要。瑞芬太尼和丙泊酚均是起效快、作用时间短的药物，适用于支气管镜检查，但如果剂量把握不当，则可能导致呼吸抑制、循环波动、呛咳憋气等不良反应[3-5]。本文对瑞芬太尼用于无痛支气管镜检查的作用进行研究，并观察适用于中老年患者的合适剂量，为临床工作提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院行纤支镜检查的中老年患者120例，其中男65例，女55例；年龄55～70岁，平均(64.3±5.1)岁； 美国标准协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除有严重心肺系统疾病、肝肾功能不全、中枢系统疾病及长期服用抗抑郁和镇静药物的患者。4组患者的性别、体质量、年龄、检查时间、ASA分级等比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会同意，患者签署了知情同意书。
1.2方法
1.2.1治疗方法 本研究采用随机双盲试验设计，即患者与麻醉医师均不知道分组情况，按提前生成的随机数字序贯分配患者进入所设定的4组。所有患者术前禁食8.0 h，禁饮4.0 h，检查前0.5 h肌内注射阿托品0.5 mg，并予以雾化吸入2%利多卡因10 mL，吸入时间15 min。入室后常规心电监测：心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)并建立静脉通道、吸氧。A组用丙泊酚麻醉，诱导剂量为1.5～2.0 mg/kg，维持剂量为4～6 mg·kg-1·h-1。B、C、D组用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉。瑞芬太尼输注剂量B组为0.05 μg·kg-1·min-1，C组为0.10 μg·kg-1·min-1，D组为0.15 μg·kg-1·min-1。3组瑞芬太尼泵注5 min后缓慢给予适量丙泊酚完成诱导，丙泊酚维持剂量为2～4 mg·kg-1·h-1。各组均在患者意识消失后开始行纤支镜检查术，在整个术中保留自主呼吸并用面罩吸氧，如果患者有舌后坠，则经口放置口咽通气道，以确保患者的氧供。如患者呛咳，则经纤支镜喷入1%的利多卡因；如患者术中出现体动，可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。术中心率小于50次/分钟，静脉注射阿托品0.005～0.010 mg/kg；收缩压低于术前30%，静脉注射麻黄碱0.1～0.2 mg/kg；一过性呼吸抑制，即SpO2<90%、持续15 s，则呼吸皮囊辅助呼吸。检查结束时停止泵注所有药物，待患者完全清醒，确认无异常后送回病房。
表1 各组患者MAP和HR水平
a：P<0.05，与T0比较;b：P<0.05，与A组比较;c：P<0.05，与T1比较
1.2.2观察项目及评分标准 (1)用多功能监护仪监测患者ECG、BP、HR、SPO2，入室所测指标为基础值(T0)，并记录诱导后即刻(T1)，入镜至声门时(T2)，入镜至隆突时(T3)及术毕(T4)的各项指标值；(2)记录每例患者丙泊酚总用量、检查时间、苏醒时间(停药至大声呼唤名字患者有睁眼动作的时间)及离室时间；(3)记录患者检查过程中出现的如体动、呛咳、低血压、心动过缓、一过性呼吸抑制等不良反应。
2 结 果
2.1循环系统指标变化情况 相对T0时点，在T1时点各组患者MAP均明显下降(P<0.05)，C组和D组HR下降(P<0.05)。在T2和T3时，C组和D组MAP、HR较A组水平低(P<0.05)，C、D组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但C组循环抑制相对较小； T4时点D组MAP、HR均要低于A组(P<0.01)；相对T1时点，A组T2和T3时点的HR要明显增高(P<0.05)，其余3组虽也有增高，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表2 药物用量与苏醒情况
a：P<0.05，与A组比较;b：P<0.05，与B组比较
2.2药物用量与苏醒情况 丙泊酚用量A组明显高于其他3组(P<0.05)，B组高于C、D组(P<0.05)，C组和D组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在患者苏醒时间和离室时间上，B、C、D组明显短于A组(P<0.05)，C、D组短于B组(P<0.05)，见表2。
2.3不良反应 在检查过程中，A组的术中体动和呛咳明显高于其他3组(P<0.05)，B组次数虽较C、D组略多，但差异无统计学意义(P<0.05)； D组低血压、心动过缓、一过性呼吸抑制发生率均较其他3组高(P<0.05)，见表3。
表3 不良反应[n(%)]
a：P<0.05，与A组比较;b：P<0.05，与D组比较
3 讨 论
中老年患者随着年龄的增加，心肺代偿与储备功能逐渐减退，有些患者还合并其他系统性疾病，从而使得支气管镜检查过程中麻醉风险倍增[6]。丙泊酚是短效静脉麻醉药,起效迅速,苏醒快，有良好的镇静、催眠、遗忘作用，已广泛用于支气管镜检查的麻醉[7]，但单独使用很难完全消除支气管痉挛、术中体动、呛咳、苏醒后头晕等不良反应。有研究表明阿片类药物联合丙泊酚用于无痛内镜检查可产生协同作用，减少药物用量的同时还能降低不良反应的发生率[8-10]。其中瑞芬太尼是阿片类强镇痛药，起效迅速，作用时间短，可控性好，消除快，重复用药无蓄积[11-12]。但该药临床使用时，如果药物剂量不够，患者会躁动、呛咳，导致支气管镜检查无法进行；如果剂量过大，则可能引起循环波动，呼吸抑制，甚至更严重的后果[13]。因此，如何在中老年患者镜检中把握合适的用药浓度及用量就显得非常重要。
本研究发现，尽管术前均采用2%利多卡因雾化吸入，但单纯使用丙泊酚行静脉麻醉，很难减轻患者呛咳、体动反应，不易维持血流动力学稳定，且苏醒、离室时间均较长，这与既往的研究相一致[5]。瑞芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，明显减少了丙泊酚用量，且C、D两组更加明显。但D组中引起中老年患者血压下降、心动过缓、一过性呼吸抑制等不良反应明显增多，这应该归因于瑞芬太尼剂量依赖性的不良反应[14]。该种不良反应在停药后能迅速消退，即使大剂量应用时患者也能很快恢复自主呼吸[15]，这可能与瑞芬太尼在体内迅速分解且代谢产物强度仅为母体的1/800～1/2 000有关。C组不良反应少于D组，说明只要剂量合适，瑞芬太尼联合丙泊酚不会引起明显的呼吸抑制，反而有利于减少患者应激反应，可以安全应用于中老年患者的无痛支气管镜检查。另外，C组在苏醒时间和离室时间上要短于B组，这可能得益于丙泊酚用量的减少。本研究中，瑞芬太尼均需提前泵注5 min，避免了由于推注可能带来的呼吸抑制问题，这也提示在临床应用时，要熟悉药物特性，针对患者的病情合理化设定药物浓度和给药方法，提高麻醉效能，增加患者和术者的满意度。虽然本试验由于术中持续给氧，患者的SpO2始终维持于正常范围，但在应用瑞芬太尼时的呼吸管理仍应引起足够的重视，需加强监测并备好抢救物品。
综上所述，瑞芬太尼用于中老年患者无痛支气管镜检查，不但有利于维持循环稳定，减轻不良反应，而且能减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间，且以0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼复合异丙酚麻醉效果较佳，值得临床推广应用。
[1]Kar Kurt O,Talay F,Kargi A,et al.Sedation for fiberoptic bronchoscopy:review of the literature[J].Tuberk Toraks,2015,63(1):42-47.
[2]British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee,a subcommittee of the standards of Care Committee of the British Thoracic Society.British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax,2001,56 Suppl 1:S1-21.
[3]Wahidi MM,Jain P,Jantz M,et al.American College of Chest Physicians consensus statement on the use of topical anesthesia,analgesia,and sedation during flexible bronchoscopy in abult patients[J].Chest,2011,140(5):1342-1350.
[4]Chalumeau-Lemoine L,Stoclin A,Billard V,et al.Flexible fiberoptic bronchoscopy and remifentanil target-controlled infusion in ICU:a preliminary study[J].Intensive Care Med,2013,39(1):53-58.
[5]李兴福,张骍,耿智隆.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉应用于无痛纤维支气管镜的临床研究[J].西北国防医学杂志,2013,34(6):569-570.
[6]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008：1441-1456.
[7]Jose RJ,Shaefi S,Navani N.Anesthesia for bronchoscopy[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(4):453-457.
[8]Bakan M,Topuz U,Umutoglu T,et al.Remifentanil-based total intravenous anesthesia for pediatric rigid bronchoscopy:comparison of adjuvant propofol and ketamine[J].Clinics,2014,69(6):372-377.
[9]Goudra BG,Singh PM,Borle A,et al.Anesthesia for advanced bronchoscopic procedures:state-of-the-art review[J].Lung,2015,193(4):453-465.
[10]Rogliani P,Calzetta L,Rendina EA,et al.The influence of propofol,remifentanil and lidocaine on the tone of human bronchial smooth muscle[J].Pulm Pharmacol Ther,2013,26(3):325-331.
[11]Ryu JH,Lee SW,Lee JH,et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy[J].Br J Anaesth,2012,108(3):503-511.
[12]Kisilewicz M,Rosenberq H,Vaillancourt C.Remifentanil for procedural sedation:a systematic review of the literature[J].Emerg Med,2017,34(5):294-301.
[13]Annelies TM,Luc LH,Martine MD,et al.Manual versus target controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients[J].Anaesth Analg,2009,108(3):828-834.
[14]Servin FS，Billard V.Remifentanil and other opioids[J].Handb Exp Pharmacol,2008(182):283-311.
[15]周仁龙,王珊娟,杭燕南,等.瑞芬太尼对老年呼吸功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2007,27(2):111-113.
Clinicalapplicationofremifentanilinpainlessbronchoscopicexaminationofelderlypatients
LiaoXingzhi,QuanYaochen,LiGuowei,LiuYufang,ZhouMaitao△
(DepartmentofAnesthesiology,101HospitalofPLA,Wuxi,Jiangsu214044,China)
ObjectiveTo investigate the effects of remifentanil in painless bronchoscopic examination of elderly patients.MethodsOne hundred and twenty elderly patients undergoing painless bronchoscopic examination were randomly divided into 4 groups (n=30),the group A was administered with propofol and the groups B,C and D were administered with propofol and remifentanil(remifentanil dose:0.05 μg·kg-1·min-1in the group B,0.10 μg·kg-1·min-1in the group C and 0.15 μg·kg-1·min-1in the group D).The body moving response,hemodynamic changes,propofol dose,examination time,wake-up time,departure time and adverse reactions in each group were observed during the examination process.ResultsDuring the examination process,the body moving response and bucking of the group A were significantly higher than those of the other three groups(P<0.05);in hemodynamics,the group A fluctuated greatly,while the group B,C and D were relatively stable,but the incidence rate of hypotension,bradycardia and transient respiratory depression of the group D were higher than those of the other three groups(P<0.05);propofol dose of the group A was significantly higher than that of the other three groups (P<0.05)and the group B was higher than the group C and D(P<0.05).In wake-up time and departure time,the groups B,C,D were significantly better than the group A(P<0.05),while the group C and D were better than the group B(P<0.05).ConclusionRemifentanil can be used in painless bronchoscopic examination for elderly patients,and the effect is better by using propofol combined with remifentanil at a dose of 0.1 μg·kg-1·min-1.
fentanyl；anesthesia；remifentanil；bronchoscopy；aged
R614.2
A
1671-8348(2017)26-3663-03
2017-03-18
2017-05-06)
廖兴志(1980-)，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉与镇静方面研究。△
，E-mail:zhoumaitao@126.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.022
