高乐女，钟 兵，王 勇，陈雪猛，陈珏蓉，方勇飞
(陆军军医大学/第三军医大学西南医院中西医结合科·风湿免疫中心,重庆 400038)
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以滑膜炎为主要病理特点的自身免疫系统疾病，可导致关节破坏和关节功能丧失。目前的治疗方法包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)、激素及生物制剂。大部分患者在接受上述治疗后病情可缓解，但仍有部分患者病情不能得到有效控制，成为难治性RA，预后较差。脐带间充质干细胞(umbilical cord mesenchymal stem cells,UC-MSCs)是存在于新生儿脐带组织中的一处多能干细胞，可被诱导分化为多种组织细胞，连续传代培养和冷冻保存后仍具有多向分化潜能，可用于组织器官损伤修复[1]。该细胞能减少部分炎症细胞因子的分泌[2-3],调节抑制T细胞的增殖[2-4]，还可促进关节骨、软骨的破损修复[5-6]。近年来UC-MSCs输注治疗中重度RA被给予广泛关注[7]。本研究旨在初步探讨UC-MSCs混悬液输注治疗难治性RA的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究为临床注册研究，已在中国临床试验注册中心注册，注册号为：ChiCTR-OPB-15005956。选取2014年12月至2015年11月本院收诊的4例难治性RA患者,均符合2010年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)和欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)关于RA的分类诊断标准和评分系统[8]，其中1号患者同时患有慢性乙型病毒性肝炎；所有患者28个关节疾病活动评分(disease activity score in 28 joints,DAS28)均大于5.1分；所有患者在输注前均接受过DMARDs药物、甚至多种生物制剂治疗而疗效欠佳;所有患者均自愿签署知情同意书。在基线时完善血清血检查(类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体)、炎症指标[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白]、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，安全性指标(肝功能、肾功、血常规、大小便常规)并行肿胀压痛关节数目及DAS28评分。
1.2方法
1.2.1UC-MSCs的增殖和输注 选用UC-MSCs，均取自于签署知情同意书的健康产妇正常生产后。每批细胞至少经过5次无菌、内毒素、支原体检测及艾滋梅毒、梅毒、乙肝表面抗原的检测；同时需满足以下检测要求：有效性检测包括细胞表型检测，阴性指标(CD11b、CD19、CD34、CD45、HLA-DR)<1%,阳性指标(CD73、CD90、CD105、CD44)>90%、细胞数量检测、细胞活力检测：细胞活力大于90%。UC-MSCs混悬液静脉输注的细胞数为1×106个/kg。
表1 4例患者的基线特征(n)
2 结 果
2.1一般情况 所有患者均为女性，年龄40～57岁，平均(48.50±7.51)岁，病程28～108个月，平均(82.00±36.44)个月，在输注结束后随访4～10个月，平均(7.75±2.87)个月。所有患者在进行UC-MSCs输注前后的药物使用情况，见表1。
2.2药物方案的调整 所有患者在UC-MSCs输注后均继续接受原口服药物方案治疗。3个月后1号患者因出现白细胞下降停用甲氨蝶呤，并在10个月后加用甲泼尼龙片4 mg/d治疗。2号患者于第4个月将甲泼尼龙片由8 mg/d减量为6 mg/d。3号患者未再使用生物制剂。4号患者因前期出现肝功异常停用甲氨蝶呤2个月后肝功恢复正常，输注前患者未服用甲氨蝶呤，后因关节肿痛加重，在第4个月时恢复甲氨蝶呤并加用甲泼尼龙片8 mg/d，同时予关节腔注射复方倍他米松注射液。
图1 4例患者的DAS28(4)评分变化情况
2.3临床疗效 1～3号患者的关节肿胀、压痛数目，血沉均较输注前减少。1号患者的DAS28(4)评分在输注后第2个月即降至1.35分临床缓解，并持续至输注后第10月。2号患者在输注后第7月DAS28(4)降低至2.78分，病情仅轻度活动，后期未再随访。3号患者DAS28(4)亦于输注后第4月直降至0.49分临床缓解，后期未再随访。但4号患者输注后DAS28(4)未能下降，并在9个月后增至6.13分。4例患者的DAS28(4)、ESR、C反应蛋白的变化情况分别见图1～3。
图2 4例患者的ESR变化情况
图3 4例患者的C反应蛋白变化情况
2.4不良反应事件 所有患者在接受UC-MSCs输注治疗后短期内均未发生过敏、排斥、严重感染，恶性肿瘤或死亡事件。治疗前后常规及生化检查无异常。
3 讨 论
RA发病机制尚不明确，目前认为可能与T细胞分化异常密切相关[9-11]。 CD4+T细胞在不同细胞因子及微环境作用下可分化为辅助T细胞(Th)1、Th2、Th17和调节性T细胞(Treg)等不同亚群[11]。Th17细胞可促进血管翳、破骨细胞及滑膜血管的生成,而Treg可抑制自身反应淋巴细胞，维持其内稳态， 故Th17、Treg细胞失衡被认为是RA发病的关键要素[9]。而UC-MSCs能促进Treg分化[2]并保持其免疫抑制能力[12]，能抑制白细胞介素(IL)-17、IL-22、干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症因子，配体CCR6和趋化因子CCL20的生成[2]，能促进吲哚胺2,3-双加氧酶的表达和可溶性免疫抑制因子如IL-10、转化生长因子(TGF-β)和前列腺素E2(PGE2)的生成[4]，通过降低Th1/Th17应答,增强调节性T细胞应答从而“重置”免疫系统[13]。该细胞还能促进关节骨、软骨的破损修复[5]，提高软骨质量[6]。间充质干细胞输注治疗安全性较好，国内外应用UC-MSCs治疗的报道均未出现过敏、排斥、关节肿块、感染或其他严重不良反应[5,7]。
本研究发现，US-MSCs输注治疗能减轻3例难治性RA患者的临床症状，但对另1例患者无效。1、2、3号患者在输注US-MSCs前后均配合了DMARDs药物治疗，关节肿痛程度，ESR、C反应蛋白水平及病情活动度均得到明显改善，但第4名患者输注US-MSCs前后均停用甲氨蝶呤，仅服用正痛风痛宁片及白芍总苷胶囊，考虑基础免疫调节力度不足，可能影响疗效。笔者推测，US-MSCs输注可能通过抑制炎症因子的分泌，诱导Treg的分化并协同其发挥免疫抑制功能，同时促进软骨损伤修复而起到减轻关节炎症及肿胀，促进关节骨及软骨破损修复，从而起到缓解RA症状的作用。但因本研究样本量少，尚不能明确该治疗的确切疗效及其起效的机制。
生物治疗必将成为RA治疗的一个重要手段。UC-MSCs治疗是难治性RA治疗的一个新方法，有广泛的应用前景，但这一方法仍需要大样本量、多中心的随机对照临床研究来进一步证实其有效性。
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