吴 涛，赵泽驹，罗 旭，付 逆，张 能，陈书练

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义 563000)

乳糜尿是泌尿系常见疾病之一，肾蒂淋巴管结扎术是主要的治疗方法。本院于2015年10月实施的1例肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者，术后即出现大量肉眼血尿，持续1周，现报道如下。

1 临床资料

患者男，62岁，因“间隙性排乳白色尿10年余，排尿困难6个月”于2015年10月16日入院。查体：精神差、消瘦，双肾区未触及包块，无压痛及叩痛。辅助检查：尿乳糜实验阳性；尿常规：白细胞26个/HP，红细胞 482个/HP，尿蛋白(+++)；泌尿系统造影(CTU)无泌尿系统及腹膜后占位等病变；逆行造影：肾盂、肾蒂淋巴管、静脉逆流现象，见图1～3。膀胱镜检查提示左侧输尿管开口喷乳白色尿液，见图4。诊断为左侧乳糜血尿，行后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，术程顺利，术中出血约20 mL。术后返回病房发现肉眼血尿，接持续膀胱冲洗呈淡血性，但阵发性颜色加深，血压升高时较为明显；血红蛋白较术前降低约10 g/L，次日继续下降，急诊行CT检查未见术区积液、肾脏无明显异常，膀胱镜检查见手术侧输尿管开口喷血，见图5，数字化减影血管造影术(DSA)，未见肾动脉出血，见图6，考虑为静脉性出血，由于患者无腰痛、腹胀等不适，生命体征平稳，血红蛋白持续下降较慢，每天约5～8 g/L，继续保守治疗，术后第4天冲洗引流液颜色开始逐渐变淡，第7天血性引流液消失，后康复出院。随访3个月复查尿常规及尿乳糜实验阴性。

→淋巴管，肾静脉，▲输尿管肾盂

图1左肾静脉与淋巴管显影

→淋巴管，肾静脉，▲输尿管肾盂

图2左输尿管逆行造影：肾盂、静脉、淋巴管显影

→淋巴管，肾静脉，▲输尿管肾盂

图3输尿管、肾血管、淋巴管三维重建

图4 左侧输尿管喷乳白色尿

图5 术后左侧输尿管喷血尿

图6 左肾术后DSA

2 讨 论

乳糜尿是泌尿系常见症状之一，与腹膜后结核、肿瘤及班氏丝虫感染等有关，病变使乳糜池及其所属的主要淋巴管管壁、瓣膜功能受损，淋巴系统动力学改变，导致腰干、肾脏淋巴管、乳糜池的淋巴液回流障碍，甚至近心端的淋巴液逆流。随着时间的延长，肾蒂淋巴管的回流阻力增加、逐渐扩张、属支增多，肾盂穹窿部淋巴管壁较薄弱，在压力差或肾盂内外压变化过程中容易形成瘘，淋巴液进入肾盂，形成乳糜尿。同时，长期淋巴回流障碍与逆流，使淋巴液生成的微环境发生变化，毛细淋巴管起始部扩张，微循环的组织间隙内富含蛋白质与脂肪的淋巴液积聚，在高浓度蛋白与脂肪的侵蚀下，微静脉对组织间液回收相对增加的同时出现末梢扩张、微静脉壁受损，形成静脉瘘。当肾盂穹窿部瘘形成后，部分静脉血与淋巴液混合进入肾盂，形成乳糜血尿[1]。临床上凡病程较长、症状较重、反复复发者尿常规检查几乎都可见大量红细胞，该患者便是如此。

我国乳糜尿患者多由班氏丝虫感染引起，身居河流附近的村镇居民发病率较高。基层医院以传统的中药及肾盂1%硝酸银灌注治疗较多，远期效果较差，复发率高[2]。目前公认的首选治疗方式是腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术[3-5]，该术式相对开放手术具有创伤小、术中视野清晰、出血少、术后并发症少、恢复快等优点。但无论何种手术方式，肾蒂淋巴管结扎术后肉眼血尿报道较少，相关文献的记录均未予以重视及专题讨论[6-7]；有学者认为与多支肾动、静脉变异有关[8]。

本例患者术后出现持续肉眼血尿，时间较长，甚是少见。在术后经过检查最终判定为静脉性出血，非手术治疗得以缓解。因此，对于此类患者，笔者建议先行全腹CT，排除术区是否存在活动性出血或血肿，切忌盲目直接探查；排除损伤性出血后行膀胱镜检查，如见手术侧输尿管开口喷血可进一步作肾脏DSA检查。基于对该例患者有效处置，结合相关文献[9]，分析其原因，可能为术前微静脉本身破损或瘘较大、较多，术中肾脏游离使许多较小的肾静脉分支、淋巴管阻断，肾静脉压暂时升高，术后淋巴反流消失，本身存在瘘的淋巴管及肾盂穹窿部原有压力降低，微静脉血液从高压处向瘘口低压处快速渗漏，使术前本身存在的乳糜血尿在去除大量淋巴液后血尿更加突出，短时间内静脉、淋巴管与肾盂的压力差加大，肾脏自身的淋巴液于肾盂穹窿部瘘较术前明显增加。术前输尿管、肾盂逆行造影观察的逆流现象吻合(图1～3)，也支持了术前肾静脉、淋巴管、肾盂穹窿部瘘可以延续到术后的观点，并为排除肾脏挫伤、肾动脉损伤或动脉性出血后，术后肉眼血尿可以非手术治疗奠定了基础。随着术后康复时间延长，肾盂压力有效维持，中心静脉压低于肾盂压，有利于静脉回流，肾脏自身淋巴管术后可以再次重建回流，血管与淋巴管便逐渐修复、重建，血尿逐渐消失。

综上所述，腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿是微创、安全、有效的，术后出现肉眼血尿或乳糜试验阳性，在排除手术本身因素及解剖异常外，可以视为术前症状的延续，非手术治疗有望康复。

[1]干思舜，高轶，徐丹枫，等．经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附21例报告)[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(6)：441-442,444．

[2]许振强，庄志明，庄乾元，等．后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[J]．华中科技大学学报(医学版)，2011，40(3)：351-353．

[3]李明，单卫民，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿临床效果观察[J].中国现代医药杂志,2014,16(3):48-50.

[4]陈勇，张海滨，刁伟霖，等．后腹腔镜与开放肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效分析[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(2)：121-123．

[5]金亿里，汪朔，周长春，等．后腹腔镜与开放式肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较(附46例报告)[J]．中国微创外科杂志，2011，11(11)：995-997．

[6]何贫，佘先，林杰，等．肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿136例疗效观察[J]．四川医学，2014，35(2)：233-235．

[7]曾涛，孟栋良，王金根，等．经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[J]．江西医药，2011，46(2)：97-99．

[8]ZHANG C J,CHEN R F,ZHU H T,et al.Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria in presence of complex renal vasculature[J].Urology,2012,80(6):1273-1276.

[9]王珍,邱晓明,等.泌尿系 CTU及MRI诊断乳糜尿1例[J].临床放射学杂志,2014，33(12):1943-1944.