廖仁可，吴 波，牟加森，吴小平
(四川省达州市宣汉县人民医院骨科 636150)
脊柱是结核的好发部位，脊柱结核主要症状为低热、乏力、腰背痛，严重者引起骨质破坏导致神经压迫症状甚至截瘫。脊柱结核椎体破坏严重的患者除规律抗结核治疗外往往还需要通过手术植骨及置入内固定等方法重建脊柱稳定性。目前脊柱结核的手术入路主要有3种：(1)一期前路手术清除病灶并植骨融合[1-2]；(2)一期后路清除病灶并植骨融合[3-4]；(3)前后联合入路手术，即后路固定+前路病灶清除。但对于何种手术入路为最佳入路尚有争议[5-6]，本院自2010年开始将传统的前后路联合手术中的椎弓根钉固定方式改为经皮椎弓根固定用于治疗腰椎结核，但未进行系统的疗效分析。本研究对以往采用经皮后路固定+前路病灶清除手术与单纯前路病灶清除内固定术治疗的腰椎结核患者进行了临床疗效比较，期望为临床治疗腰椎结核手术方式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年3月至2015年8月本院收治的需采用手术治疗的腰椎结核患者87例，患者术前均常规行异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核药物规律治疗4周，并常规行各项实验室检验，包括红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、痰抗酸染色和结核抗体检验。术前积极给予患者营养支持治疗，排除手术禁忌后给予手术治疗。纳入标准：(1)患者腰背痛，伴有明显的神经压迫症状，伴或不伴有下肢不全瘫或全瘫，近期有体质量减轻、午后低热及乏力等结核中毒症状；(2)实验室检验结果证实结核抗体阳性；(3)影像学检查显示不超过两个相邻节段的椎体受累，伴有椎旁脓肿形成。可见椎间隙狭窄、死骨形成等结核感染征象。排除标准：(1)3个或3个以上节段受累，或存在跳跃性节段受累；或有远处流注脓肿；(2)胸片显示开放性肺结核或粟粒性肺结核；(3)金黄色葡萄球菌等其他细菌或真菌导致的感染；(4)既往有腰椎骨折、手术病史，或合并肿瘤等。按照患者的手术方案将87例患者分为A组(一期后路经皮椎弓根螺钉固定联合侧前方入路病灶清除植骨融合术)和B组(单纯侧前方入路病灶清除植骨融合内固定术)。A组(n=41)：男19例，女22例；年龄14～63岁，平均(39.72±13.13)岁；其中L1～2节段3例，L2～3节段5例，L3～4节段8例，L4～5节段9例，L5～S1节段9例，L2～4节段3例，L3～5节段4例；术前脊髓损伤程度按Frankel分级C级7例，D级19例，E级15例。B组(n=46)：男24例，女22例；年龄16～61岁，平均(37.42±12.33)岁。L1～2节段2例，L2～3节段5例，L3～4节段11例，L4～5节段11例，L5～S1节段8例，L2～4节段4例，L3～5节段5例；脊髓损伤程度按Frankel分级C级9例，D级21例，E级16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 A组：采用一期后路经皮椎弓根螺钉固定联合侧前方入路病灶清除植骨融合术，全麻成功后，患者先取俯卧位，在C形臂X线机透视下定位病椎及椎弓根，透视下将穿刺导针穿入椎弓根，然后经皮植入椎弓根螺钉，放置纵向连接杆，牢固固定，缝合切口。患者变换为右侧卧位，经腹膜外入路显露病椎，充分清除脓液、结核肉芽组织，刮除死骨及坏死椎间盘，修整出合适的植骨床，充分冲洗后，取合适大小的髂骨块植于病椎植骨床位置，冲洗止血后，病灶处给予链霉素2.0 g局部化疗。常规放置引流管，逐层缝合切口。B组：采用单纯侧前方入路病灶清除植骨融合内固定术，全麻成功后，患者取右侧卧位，C形臂X线机透视下确认病椎，经腹膜后入路显露病椎，充分清理病灶，修整出合适大小的植骨床，充分冲洗后，取合适大小的髂骨块植于病椎植骨床位置，并在C形臂X线机透视下植入内固定装置，冲洗止血后，病灶处给予链霉素2.0 g局部化疗。常规放置引流管，逐层缝合切口。
1.2.2 术后处理 术后常规应用抗生素48～72 h，术后3～5 d根据引流量情况拔除引流管。术后5～7 d可在支具保护下逐渐下床活动。两组患者术后均常规给予抗结核药物治疗18个月(足量、规律、联合用药)。所有化验指标每个月复查1次，复查内容包括ESR、CRP、结核抗体、血常规、肝肾功。每3个月进行1次影像学检查，主要为腰椎X线检查，必要时复查腰椎CT。
1.2.3 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症，观察患者术前及术后2周、18个月患者ESR、CRP、植骨愈合时间、Oswestry 功能障碍指数(ODI评分)、Frankel分级和局部后凸角(Cobb角)变化情况。
2 结 果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 A组手术时间、术中出血量多于B组(P<0.05)；但两组患者总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者手术时间及术中出血量等比较
a：P<0.05，与B组比较
表2 两组患者手术前后及末次随访时ESR、CRP水平比较
a：P<0.05，与术前比较
表3 两组患者手术前后及末次随访时ODI评分、Cobb角及植骨愈合时间比较
a：P<0.05，与术前比较；b：P<0.05，与B组比较
表4 两组患者手术前后及末次随访Frankel分级比较[n(%)]
a：P<0.05，与手术前比较；b：P<0.05，与手术后比较
A：A组；B：B组
图1 两组典型患者术后X线片
2.2 两组患者手术前后及末次随访时CRP、ESR水平比较 与手术前比较，两组患者术后及末次随访时CRP、ESR水平均明显降低(P<0.05)；两组患者间在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组患者手术前后及末次随访时ODI评分、Cobb角和植骨愈合时间比较 两组患者随访12～34个月，平均(20.30±3.70)个月。87例患者切口均甲级愈合，未发生切口感染现象，未见窦道形成。术后患者均骨性融合，A组在植骨愈合时间上优于B组(P<0.05)，局部无复发；两组患者术后及末次随访ODI评分、Cobb角较术前均明显改善(P<0.05)，两组患组间在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。A、B组典型病例术后X线片，见图1。
2.4 两组患者术后及末次随访Frankl分级比较 与术前比较，两组患者术后及末次随访Frankl分级均有不同程度改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3 讨 论
脊柱是骨结核的好发部位，可引起低热、腰背痛、病理性骨折、神经压迫等症状，脊柱不稳及脊髓压迫症状者多需手术治疗。手术治疗原则是清除结核病灶，解除脊髓和神经根压迫，矫正或防止脊柱畸形发展，重建脊柱稳定性。目前手术入路可分为前路手术，后路手术及前后路联合手术。一期后路清除手术虽然手术时间短、出血少，同时能取得较好的稳定效果[7]，但存在清除病灶不彻底，容易损伤后路稳定性及手术可导致病灶延及后柱结构等问题，本研究暂不讨论。
本研究中前路手术术后及末次随访时患者ESR、CRP、ODI评分、Frankel分级及Cobb角均较术前得到明显改善，从而证实前路手术可对结核病灶进行直接彻底的清除，通过椎间植骨融合恢复椎体高度并重建腰椎稳定性[8-9]。此外，前路手术还可避免损伤后柱、腰髓及相应神经根[10]。这与HASSAN 等[8]报道的结果相似。但前入路手术剥离软组织较广，手术创伤大，术中易损伤血管及神经，造成腹膜破裂及腹腔脏器损伤[11]，且前入路行单纯椎间植骨融合不足以改善脊柱不稳的状态，易导致植骨块吸收或脱落，甚至加重后凸畸形[12]。若多个椎体受累伴后凸畸形严重时前入路手术内固定不牢固，易造成内固定松动、断裂，只能行短节段固定，从而导致后凸畸形矫正不佳等[1]。而且前入路内固定螺钉易与结核病灶接触，从而导致病灶清除不彻底，术后易复发[13]。
本研究中前后联合入路手术患者术后及末次随访时ESR、CRP、ODI评分、Frankel分级及Cobb角也较术前均得到明显改善，且与单纯前路手术患者结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，但植骨愈合时间明显缩水(P<0.05)。前后联合入路手术既能有效维持脊柱稳定性又能彻底清除腰椎结核病灶、充分减压椎管及矫正腰椎畸形，避免了前入路手术植骨内固定产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等[14]。但是传统的一期后路椎弓根螺钉固定方式手术创伤大，延长了手术时间从而增加了手术风险，且增加了术中出血量及医疗费用。而本文中改进后路固定方式采用经皮椎弓根螺钉固定，较传统后路固定手术创伤小、出血少[15]，同时避免了内置椎弓根螺钉直接进入病灶区，减少了由于感染导致的内固定失败及感染扩散。此外，经皮椎弓根螺钉置钉技术还避免了手术对后方韧带复合体结构的破坏，有利于矫正脊柱畸形的同时维持脊柱的稳定性，术后恢复块，并发症少[16]。
综上所述，一期后路经皮椎弓根螺钉固定联合侧前方入路手术与单纯前方入路手术治疗腰椎结核具有同等疗效，且具有创伤小、固定牢固、骨性愈合早等优点。为腰椎结核的手术治疗拓展了可行性及应用性，具有一定的临床应用价值。
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