胡光俊，王庆利，陶 军，宋晓阳

(中国人民解放军武汉总医院麻醉科，武汉 430070)

全身麻醉(以下简称全麻)诱导时常伴有低血压发生[1]，但当行气管插管时又会导致血压增高，这种血流动力学的变化会给高危患者带来严重的不良后果。同时全麻诱导使用舒芬太尼时患者会发生呛咳反应[2]，虽然这种反应持续的时间较短，但是对于某些特殊患者(如颅内动脉瘤手术、脑外伤、眼内压增高)风险极高。右美托咪定(DEX)作用于孤立的乳内动脉时具有α2受体激动剂和α1受体抑制剂的双重作用[3]，并且能够抑制插管反应[4]，然而其对麻醉诱导期的血流动力学的影响如何还需要进行研究。故本研究探讨预注射1 μg/kg DEX对舒芬太尼诱发呛咳反应及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年5月至2015年12月择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者60例，均为ASA Ⅰ～Ⅲ级的患者，其中男48例，女12例，年龄36～65岁，体质量49～92 kg。纳入标准：体质量指数(BMI)≤35 kg/m2、无心动过缓、术前2周内无上呼吸道感染、无哮喘病史、无慢性咳嗽及未常规使用血管紧张素转化酶抑制剂的患者。将其分为DEX组(D组)和对照组(C组)，每组30例。C组：男24例，女6例；年龄(48.83±9.58)岁，体质量(72.83±10.82)kg。D组：男24例，女6例；年龄(49.17±9.47)岁，体质量(72.43±12.05)kg，两组患者年龄、性别、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，不给术前药。入室后常规检测心电图、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)，开放前臂静脉通路，输注同种晶体液6 mL/kg,局麻下行左桡动脉穿刺有创动脉压监测,记录平均动脉压(MAP)。两组患者均采用气管内插管全凭静脉麻醉。D、C组患者分别于诱导前15 min经静脉泵注DEX 1 μg/kg(10 mL)和生理盐水(10 mL)，15 min泵完并记录患者BIS值。使用丙泊酚靶控输注(Marsh模式)行全麻诱导，逐渐增大血浆浓度直到BIS值达到40，记录此时丙泊酚的效应室浓度(Ce)，给予舒芬太尼0.5 μg/kg(10 s内注射完)、1 min后给予顺阿曲库铵0.3 mg/kg。采用四个成串刺激(TOF)模式监测肌肉松弛效果，当TOF为0时，行气管插管(所有插管由同一个高年资麻醉医生完成)，记录TOF到0的时间(起效时间)和插管时间。插管完成后连接麻醉机行机械通气，潮气量6 mL/kg、呼吸频率14次/分、呼吸末正压(PEEP)为6 cm H2O，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)为30～35 mm Hg，术中采用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持，间断给予顺阿曲库铵维持肌松。当HR<50次/分，给予阿托品；MAP低于基础MAP 20%时给予麻黄碱。

1.2.2观察指标 记录患者在给予舒芬太尼后1 min内呛咳的发生率。观察患者给药前(T0)、给药后(T1)、诱导后(T2)、插管后(T3)的HR和MAP水平。术后询问患者对手术过程是否有知晓。

2 结 果

2.1两组患者SpO2及手术时间比较 两组患者均完成本研究，60例患者均SpO2>98%，均未发生术中知晓。C、D组患者手术时间分别为(68.30±12.48)、(65.13±13.33)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者术中相关情况比较 D组舒芬太尼引起呛咳的发生率为3.33%(1/30),明显低于C组的13.33%(4/30)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。D组患者在输注完DEX后的BIS值、丙泊酚Ce明显低于C组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者肌肉松弛药起效时间、插管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表1。

表1 两组患者术中相关情况比较

a：P<0.01，与D组比较

表2 两组患者各时间点HR比较次/分)

a：P<0.01，与同组T0比较；b：P<0.01，与同时间点C组比较

2.3两组患者各时间点的HR和MAP比较 与T0比较，D组T1、T2点HR下降(P<0.05)，其他各时间点HR、MAP变化不大(P>0.05)；C组T2点HR、MAP下降(P<0.01)，T3点HR、MAP上升(P<0.01)。D组在T1点HR低于C组，T2点MAP高于C组，T3点HR、MAP低于C组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2、3。

表3 两组患者各时间点MAP比较

a：P<0.01，与同组T0比较；b：P<0.01，与同时间点C组比较

3 讨 论

本研究发现全麻诱导前单次给予1 μg/kg的DEX能够明显减少舒芬太尼引起的呛咳反应(3.33%vs. 13.33%),降低丙泊酚诱导的Ce，全麻诱导期患者血流动力学指标更为平稳，且不改变阿曲库胺的起效时间。

随着舒芬太尼在临床上应用的增多，与其相关的呛咳反应也得到越来越多人的认识。α2受体激动剂可乐定可以减少芬太尼引起的呛咳[5]，但由于其引起低血压而限制应用。DEX和可乐定一样是α2受体激动剂，其α2/α1的选择性是可乐定的8倍。故使用DEX可能优于可乐定。也有研究认为患者进行镇静也能减少呛咳反应[6]，本研究C组中呛咳发生率明显低于文献报道[7]，可能是丙泊酚镇静后再给予舒芬太尼产生镇静作用相关。动物实验证实α2受体激动剂能逆转阿片类药物诱发的肌肉强直作用[8]，也有研究表明，狗实验中DEX能够有效地减少组胺诱发的支气管痉挛[9]，故D组呛咳发生率低于C组，与麻醉前15 min给予1 μg/kg DEX有关。

BIS作为一个量化参数，广泛用来作为评估患者的麻醉深度和镇静的指标，有研究表明BIS指导下丙泊酚全麻可以提供老年患者的苏醒质量[10]。本研究中D组在给予DEX后15 min的BIS为64.27±5.15，相当于OAA/S评分在2分左右[11]，说明其具有良好的镇静效果。BIS值在40～60被认为是合理的全麻深度指标，故本研究选择BIS值40作为全麻诱导的标准。BASAR等[12]证实诱导前给予DEX可以减少硫喷妥钠用量。本研究发现C组诱导时BIS在40时丙泊酚Ce明显高于D组[(3.72±0.28)μg/mLvs.(3.43±0.32)μg/mL]，同时两组患者皆未出现术中知晓，说明预注DEX也能减少丙泊酚诱导时的Ce，这和其他学者研究一致[13]。

有研究发现，预注射0.5～1.0 μg/kg DEX能够安全、有效地用于全麻患者中[12]。全麻诱导时会导致血压和HR的下降，当气管插管时，插管反应导致血压、HR的上升，这种在诱导期的血流动力学波动会导致严重不良后果。插管反应会受到药物起效时间、患者插管条件、插管时间的影响。本研究中选择在TOF为0时进行气管插管，且D组和C组的肌松剂起效时间和插管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明全麻药物和气管插管对血流动力学的影响相当。本研究发现D组在T2、T3时点的心率和血压的变化小于C组，D组全麻诱导期间血流动力学更为稳定，这个结果和其他学者研究结果一致[4,14-15]。说明预注DEX能对全麻诱导期的血流动力学起到很好的稳定作用。但本研究也发现DEX给药15 min后患者HR会减慢，虽没有造成不良后果，但也提醒其在特殊患者(如严重窦性心律过缓等)中使用的安全性。

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