施 洁,江锦芳
(1.广西医科大学研究生学院，南宁 530021；2.广西医科大学附属肿瘤医院大内科，南宁 530021)
失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)是潮湿相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD)中的一种，是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎[1]。多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种常见的恶性浆细胞增生性疾病，本病常合并脊髓压迫而出现截瘫，临床表现为双下肢肌力减退、感觉异常或截瘫，因而需要长期卧床；且恶性肿瘤患者一般都经过手术及放化疗治疗，由于身体机能遭到破坏，免疫力低下、食欲不佳、身体疲乏无力，活动能力受限等因素[2]，皮肤抵抗力下降，使IAD的发生风险愈发增加。但如何通过预防护理降低恶性肿瘤患者此类高发人群IAD的发生率仍缺乏报道，本研究将IAD预防与护理的最佳证据运用在MM患者的护理中，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者，男，35岁，因“胸背部疼痛10 d，加重并双下肢感觉活动障碍4 d”收治入院。曾于1年前步态不稳，CT检查示：受累部位可见虫噬状、穿凿状骨质破坏，部分病灶呈溶骨性改变，经治疗后生活能自理。入院时神志清，轮椅送入，四肢乏力，大小便失禁。查体如下，体温：38.2 ℃，血压：124/70 mm Hg，脉搏：87次/分，呼吸：19次/分；平乳头上1横指以下触觉、痛觉消失，下肢肌力0级，病理征未引出。血生化检查结果：清蛋白25.6 g/L，凝血酶原时间14.9 s，血常规检查：红细胞2.22×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板96×109/L。护理评估：体质量指数(BMI)为16.8 kg/m2，会阴皮肤评估量表(PAT)评分为10分。化疗后反复发热。
1.2提出临床问题 目前临床中较多用以预防和护理IAD的传统方法有：护理尿垫、尿套、造口袋及凡士林和氧化锌软膏等，效果未理想。近年来改良型尿垫、三合一皮肤清洗液和中成药膏等新产品层出不穷用以预防与护理IAD，效果尚佳。根据该患者病情提出以下临床问题：(1)此类患者发生IAD的危险因素有哪些？(2)此类患者有效预防其他部位发生IAD的辅助器具或产品有哪些？(3)IAD与压力性溃疡并存时，正确区分两者应从哪几个方面入手？(4)护理此类患者IAD选择哪些产品效果较佳？并按PICO原则将问题转化为以下几个，P：大小便失禁或有其他发生IAD危险的MM患者；I：IAD预防与护理措施；C：清洗、滋润、保护，选用中性或弱酸性皮肤清洁剂清洁皮肤；O：IAD发生情况及严重程度。
1.3证据检索策略及结果 以当前公认证据的强度高低，搜集相关临床实践指南、系统评价(SR)、Meta分析和设计良好的多中心大样本量随机对照试验(RCT)。数量不足则补充高质量小样本量RCT。
1.3.1检索步骤 根据循证医学证据的检索步骤[3]，计算机全面检索美国指南网(national guideline clearing-house，NGC)、Cochrane疗效评价文摘库(database of abstracts of reviews of effects，DARE)、Cochrane系统评价资料库(cochrane database of systematic review，CDSR)、Cochrane临床对照试验资料库(cochrane central register of controlled trials，CCTR)、澳大利亚JBI循证护理中心网(JBI)、Trip Database、Medline、Embase、PubMed 及中国生物医学文献数据库(CBM)，时限均为2006年1月1日至2016年12月31日，搜集预防与护理IAD的相关临床实践指南、SR/Meta分析和高质量RCT。
1.3.2检索策略 采用主题词和自由词相结合，检索词包括：“incontinence associated dermatitis”“incontinence dermatitis”“perineal dermatitis”和“nursing”或“prevention”，“urinary incontinence”和“fecal incontinence”次之。检索式为：“incontinence associated dermatitis”.mp；(“incontinence associated dermatitis”和“nursing”).mp；(“incontinence associated dermatitis”和“prevention”).mp；“incontinence associated dermatitis”和“nursing”或“prevention”Limits:clinical trial、Meta-analysis、systematic review、practice guideline、randomized controlled trial。
1.3.3检索结果 文献筛选流程见图1，最终纳入文献共10篇。
图1 文献筛选流程
1.4证据质量评价 证据评价采用SACKETT等[4]提出的证据分级系统:A级推荐来自设计良好的RCT，由Ⅰ级证据支持，证据极有效，可直接用于患者；B级推荐来自设计良好的队列研究或病例对照研究，由Ⅱ、Ⅲ级证据支持，证据有效，建议推荐；C级推荐来自病例报告或质量较低的临床试验，建立在Ⅳ级证据基础上，证据一定条件下有效，应用需谨慎；D级推荐证据基于专家报告或意见的第Ⅴ级证据，证据有效性受相当的限制。经过逐一阅读文题及摘要进行初检，再进一步阅读全文复筛，根据证据分级标准最终选取临床实践指南3篇[5-7]、专家意见1篇[8]、系统评价3篇[9-11]和RCT 3篇[12-14]。
根据循证医学的基本原则，本研究评价了证据的内部真实性、临床重要性和适用性，主要指标包括随机分组方法、是否采用盲法、基线可比性、是否明确交代失访率、护理结果是否进行量化评价、研究结果是否能应用于当前患者等。Cochrane系统评价只评价其外部真实性，临床实践指南按照循证医学证据5级标准进行分级。
10篇纳入研究中，3篇[5-7]分别是来自英国国家健康和护理研究所(National Institute for Health and Care Excellence)、美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel)和DOUGHTY等在基于论据发表的临床指南。以上临床指南均纳入并总结高质量文献，严控质量评价并给出了相应等级推荐意见。1篇专家意见[8]是由众多全球最具代表性的IAD护理专家经过研讨推荐得出，并接受了专家工作组的广泛审查，可信度高。3篇系统评价[9-11]均方法学明确，并纳入高质量研究，说服力强。纳入的3篇RCT[12-14]质量高，样本量大，分组方法与基线对比明确，均采用盲法。因此上述论据充足，结论真实可靠。
2 结 果
2.1MM患者发生IAD的危险因素 DOUGHTY等[7]在基于论据发表的临床指南中提出，IAD的主要致病因素是暴露于尿液或粪便，液体便是主要的刺激源；导致IAD发生且加重其严重程度的因素还包括高指数的金黄色葡萄球菌和白色念珠菌；吸收产品在IAD发病机制中的作用尚未清楚，但闭塞性吸收产品的使用确实增加了IAD发生的可能性[证据强度(SOE)=A]。
全球IAD专家小组提出的2015年最佳实践原则中指出，IAD的发生表示皮肤的正常屏障功能中断，从而引发炎症[8]。所涉及的主要机制是皮肤水分过多和pH值升高；与单独的尿失禁患者相比，大便失禁伴或不伴尿失禁患者患上IAD的风险更高，粪便可作为皮肤的直接化学刺激物，而稀便增加了IAD的风险和严重程度，失禁处理不当也可能导致出现IAD。例如：由于未经常更换失禁产品或清洁不够而长时间暴露于尿液和粪便中；厚实的封闭性护肤产品可能会限制吸收性失禁产品对液体的吸收，从而导致角质层水分过多；用水和肥皂频繁清洗皮肤会损害角化细胞、消除脂质、增加干燥度和产生摩擦，因而对皮肤屏障功能有损害；激进的清洗方法(如使用常规毛巾)可能会擦伤皮肤等。还列举出一系列IAD主要风险因素如下，失禁类型：大便失禁(腹泻/成形便)、双重失禁(大小便)、尿失禁；频繁性失禁发作(尤其是水样便)；使用封闭性产品；皮肤状况差(如由于衰老/使用类固醇/糖尿病)、移动能力受限、认知意识下降、个人卫生无法自理、疼痛、发热、使用药物(抗生素、免疫抑制剂)、营养状况差严重疾病等个人因素。并说明虽然年龄增长与较高的失禁患病率有关，但年龄并非是出现IAD的独立风险因素。失禁类型有一种新出现的相关可能性就是，尿液或粪便中排泄的某些药物(如类固醇、化疗药物或其代谢物)可能会对IAD的出现有一定影响(SOE=D)。
还有研究表明，护理频次也是IAD发生的影响因素之一。PATRICIA等[12]对99例(干预组55例和对照组44例)尿便失禁、双失禁、留有大便导流装置或导尿管2 d以上的患者进行了RCT。干预组和对照组分别接受每6、12小时的护理方案，两组同时接受以下方案护理：以芦荟混合水清洁剂温和清洗皮肤，待干后使用防潮硅胶或氧化锌薄荷脑皮肤保护剂。出院时以Brown′s会阴皮炎分级量表评估IAD严重程度及发生率，结果显示干预组中度IAD组评分(7.1%,P<0.01)明显低于对照组(10.9%)，发生率亦低于对照组。表明每6小时频次的护理方案有助于降低IAD发生率及其严重程度。
2.2MM患者有效预防其他部位发生IAD的辅助器具或产品 英国国家健康和护理研究所2014年发布的临床指南提出，针对有IAD发生高风险的成年人应考虑使用屏障产品(SOE=A)[5]。DOUGHTY 等[7]在指南推荐选择pH平衡的皮肤清洁剂即pH值范围接近健康皮肤酸值为5.5～6.0(SOE=B)；皮肤清洗剂含表面活性剂，这种物质能减少表面张力，能轻易清除皮肤的污物和残留物(例如油质和皮肤坏死细胞)[8]。免冲洗皮肤清洁剂优于干毛巾(SOE=B)；使用柔软的无纺布以尽量减少摩擦损伤(SOE=C)；建议日常使用保湿剂以取代细胞间脂质，从而增强皮肤保湿屏障功能(SOE=C)；浸渍皮肤不推荐使用润肤霜或与高浓度保湿的组合产品(SOE=C)；保湿产品或组合的润肤保湿产品推荐用以预防完整皮肤的IAD(SOE=C)；推荐使用结合清洗、润肤保湿及皮肤保护功能的皮肤保护剂或一次性无纺巾预防和护理尿便失禁所致IAD，尤其是皮肤缺失者(SOE=B)。
解薇等[9]对成人IAD预防措施的效果进行了系统评价，共纳入11项研究(n=937)，其中5篇文献推荐使用pH平衡的免洗型皮肤清洁剂，相较普通中性肥皂水能更有效降低IAD发生率；2篇文献推荐使用集便袋和吸收棉集中在排泄点的改良型尿垫相比普通尿垫效果更佳；2篇文献分别报道了无痛保护膜及水凝胶为主的屏障/修复霜对保持皮肤完整性的优势。
有研究发现改良后的吸收性产品加强了对尿便中的水分吸收可有效减少发生IAD的风险[8]。应用接近于正常皮肤pH值的免冲洗液和防潮产品(硅油、氧化锌油或液态丙烯酸酯膜)能有效预防IAD的发生。保湿剂则维持正常水平的细胞间脂质和皮肤的正常屏障功能(SOE=D)。美国压疮咨询委员会2014年发布的压疮的预防与治疗：快速参考指南[5]中提及：存在皮肤损伤风险患者可使用pH 值平衡的皮肤清洗剂(SOE=C)；制定并执行个体化失禁管理计划(SOE=C)；失禁患者排便后及时地清洗皮肤(SOE=C)；使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低皮损风险(SOE=C)；考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险(SOE=C)。
2.3区分IAD与压力性溃疡 临床护士甚至专业伤口护士都很难正确鉴别IAD与压力性溃疡及其他形式的皮肤损伤；评估的准确度一般要通过相关专业培训和使用结构化差异评价工具来提高[8]。DOUGHTY等[7]指出：由于病因和病理生理机制的差异，IAD与压力性溃疡存在显着差异。压力性溃疡是有由摩擦力、剪切力等多因素引起的缺血性病变，会导致组织和血管的变形，进而使组织缺氧和死亡。压力性溃疡的特点是自下而上的损伤，起源于深部组织层进而发展到表层，伤口通常位于骨突处或放置医疗设备的部位，具有明显的组织坏死和缺失，并常常破坏窦道。相比之下，IAD是皮肤长时间暴露于粪便或尿液的炎性反应；皮损的特征是自上而下，最初表现为该区域不规则皮肤红斑，边缘模糊，而后可能有囊泡形成和表皮缺失，尤其是出现摩擦时。因此可从位置、危险因素、深度、外形与分布等正确区分两者(SOE=A)。
BEECKMAN等[13]进行了一项RCT来评价的PUCLAS工具的有效性以提高护士准确区分压力性溃疡和IAD之间的能力。PUCLAS工具的制订基于EPUAP分类系统，并根据致病因素概述和典型创伤相关特性，如位置、形状、深度、坏死、边缘和颜色等来鉴别IAD与压力性溃疡。他们招募了来自欧洲4个国家的1 217名护士，要求参与者从20张照片中区分出IAD、压力性溃疡和混合病因伤口，并由伤口护理专家小组确定了照片创伤的病因。在与会者未收到任何关于他们基线分类准确性反馈意见下进行分组，对分配到干预组的参与者进行差异评价教育，包括专题讲座、PPT照片、视频和实训。而对照组则对EPUAP分类系统各个分度的压力性溃疡进行15 min的回顾学习。随后要求参与者对40张照片的病因再进行分类。基线分类准确率为44.5%，对照组和干预组差异无统计学意义(P>0.05)。而干预组评估IAD的准确率明显高于对照组(70.7%vs. 35.6%,P<0.01)。这项研究结果提供的证据表明，PUCLAS工具能有效区分IAD与压力性溃疡，但该工具还未得到广泛应用。
2.4护理MM患者IAD选择效果较佳产品 DOUGHTY等[7]在指南指出，护理IAD要在清洁、保湿、皮肤保护原则的基础之上应用一个明确的皮肤护理方案，类似于IAD的预防(SOE=B)。皮肤保护剂用于预防和护理IAD，以在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层。若出现IAD，使用皮肤保护剂除了使皮肤隔离于尿液和粪便，还能帮助加快处理IAD和修复皮肤保护层。皮肤保护剂也被称为防水保护层，可配制成乳霜、软膏、洗液或薄膜[8]。抗真菌产品只有出现皮肤真菌性皮疹时使用，不推荐用以护理常规IAD(SOE=B)；甾体类外用抗炎症产品不应用于IAD常规护理(SOE=C)；如使用得当，吸收性产品可能有助于预防IAD(SOE=C)。但吸收性或失禁控制设备可能会让皮肤表面处于潮湿状态，加剧浸渍，尤其是在这些设备有塑料背衬的情况下，应谨慎使用[8]。既定情况下，尿液或粪便可以通过留置装置，如导尿管或留置粪便转移系统瞬时从皮肤移除，从而恢复或保持皮肤的完整性(SOE=C)。
三合一失禁护理湿巾是一种包含3%甲硅油配方的柔软、湿润的毛巾，具有清洁、保湿和防护性能。 BEECKMAN等[14]在11个护理之家进行一个为期120 d的RCT，464例患者接受评估，最终将符合纳入标准的32.9%(n=141)患者随机分为试验组(n=73)和对照组(n=68)，基线对比两组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组和对照组分别采用三合一失禁护理湿巾与标准护理(中性肥皂水)进行护理，并以IAD皮肤状况评估工具每天评估出现伤口的大小、红疹情况、深度等及IAD发生率。研究结果显示试验组IAD发生率(8.1%)明显低于对照组(27.1%)，差异有统计学意义(P<0.01)。虽然试验组IAD严重程度(3.8/10.0)明显低于对照组(6.9/10.0)，但差异无统计学意义(P>0.05)。表明了三合一失禁护理湿巾对预防和护理IAD的有效性显着。
BEECKMAN等[10]进行了检验各种护理措施对预防和护理IAD的有效性为目的的系统评价，研究纳入25篇文献(n=2 822)，分别用皮肤保护剂[氧化锌相关产品(6项)，无痛保护膜(8项)]，润肤霜(1项)，会阴皮肤清洁剂(7项)，尿布和(或)垫料(3项)等预防和护理IAD研究。结果均显示有效率较高，但由于纳入文献的方法学质量较差，未得到可信结论，仍需进一步高质量的临床研究。GUEST等[11]纳入6项临床研究(n=1 563)进行系统评价，以评价Cavilon透明保护膜相较其他护理产品预防及护理IAD的疗效与费用。结果得出：Cavilon透明保护膜相比氧化锌油等护理产品能更有效预防IAD；在保护皮肤创面方面也很有效，但临床疗效差异不显着。在费用对比上Cavilon透明保护膜更划算，还能很大程度节约护理时间。表明Cavilon透明保护膜在临床疗效和成本效益上有潜在发展空间，但仍需大量研究证据加以支持。
3 应用证据
告知患者及家属，目前患者会阴皮肤评估量表(PAT)评分为10分，属重度风险：(1)现有证据表明，首先处理患者失禁问题，考虑为脊髓损伤导致的神经性失禁，积极处理原发病；(2) 适当应用吸收性产品，及时清理污染皮肤；加强营养，提高皮肤耐受力；(3)加强相关培训，引进先进的结构化差异评价工具(如PUCLAS工具)以预防发生IAD与压力性溃疡并存的情况；(4)清洗皮肤时选择一次性无纺布配合pH平衡的皮肤清洁剂温和清洁，尽量减少摩擦；(5)在清洁、保湿、皮肤保护原则的基础上选择明确的皮肤护理方案，优先选择三合一失禁护理湿巾或Cavilon透明保护膜等优势产品；(6)定期评估，并根据患者舒适要求及经济情况选择适当护理产品。
4 后效评价
患者选择上述皮肤护理方案后，会阴处皮肤未发生IAD或压力性溃疡。再次评估后发现患者会阴皮肤评估量表评分为5分，极大改善周围皮肤状况，患者及家属对护理效果满意度较高。但由于患者活动受限，失禁情况未根治，长期化疗营养低下，仍存在发生IAD风险，后期效果仍需继续观察。
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