曹全刚,江 航
(安徽医科大学附属六安医院眼科，安徽六安 237005)
白内障是当今世界位居首位的致盲性眼病，老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，白内障多发生于40岁以上，且随年龄增长而发病率增多[1]，严重威胁人们生命健康。关于其手术治疗方法已由之前的单纯复明手术发展为现在的屈光性手术，除了摘除白内障外，手术治疗的目的同时还包含矫正术前屈光不正[2]，特别是术前散光，并且还要最大化地避免手术源性散光。角膜散光是散光的常见类型多数由于角膜先天性异常变化引起，也可以后天引起，一般角膜溃疡、瘢痕、圆锥角膜、翼状胬肉等可能引起不规则角膜散光[3-4]。小切口的非超声乳化术是临床治疗白内障角膜散光的常用方法，但是由于疾病类型或者医生习惯手术方式或者切口长度、位置方向不尽相同，可能对患者治疗效果会有一定影响[5]。本文旨在探讨手术位置切口不同对非超声乳化白内障手术角膜散光的影响，现将120例的手术情况及结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集本院2013年3月至2016年1月收治的120例白内障患者，均行小切口白内障非超声乳化吸除人工晶状体植入术，纳入标准：(1)老年性白内障；(2)术前角膜散光大于或等于1 D；(3)晶状体核分级为Ⅰ～ Ⅳ级[6]；(4)患者及家属均签署知情同意。排除标准：(1)既往眼部手术史；(2)青光眼、角膜病、视网膜病及眼外伤；(3)严重糖尿病、高血压等疾病。本研究通过医院伦理委员会审批(批号为2017KY045)。
120例患者按照随机数字表法分为对照组60例(68眼)：男34例40眼，女26例28眼，年龄50～80岁，平均(73.3±2.67)岁；晶状体核Ⅰ级12眼，Ⅱ级32眼，Ⅲ级18眼，Ⅳ级6眼；顺规散光30眼，逆规散光38眼；观察组60例(70眼)：男35例44眼，女25例26眼，年龄46～85岁，平均(72.7±3.76)岁；晶状体核Ⅰ级10眼，Ⅱ级36眼，Ⅲ级18眼，Ⅳ级6眼；顺规34眼，逆规散光36眼；两组患者的性别、年龄、病眼数目及晶状体核硬度分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 患者在术前均进行眼轴、人工晶状体度数的测量以及角膜散光的检查，并做好相关记录，由同一组眼科医师开展手术。术前1 h左右使用复方托品酰胺滴眼液滴术眼进行散瞳，表面麻醉，两组均行小切口白内障非超声乳化吸除人工晶状体植入术，但手术切口位置不同，其中观察组顺规性散光者选择上方角膜缘切口，逆规散光者选择颞侧角膜缘切口，而对照组均选择上方角膜缘切口，所有患者均采用6 mm巩膜隧道式反眉弓状切口。3 mm宽角膜穿刺刀从角巩膜缘潜行到达透明角膜缘内大约2.0～2.5 mm后进入前房，同时用0.9 mm宽角膜穿刺刀于角膜缘10点位行一个辅助切口，将黏弹性物质注入前房内，环形撕囊，水分离、水分层，而后旋转分离晶状体核至前房，以二分法将晶状体劈核，利用圈套器分块取出，将残留皮质充分清除后将人工晶状体植入，并将前房于囊袋内的黏弹剂充分清除，水密切口基质层，切口无需缝合。
1.3观察指标及随访 术后随访3个月，截止时间2016年4月，期间定时对患者病眼的角膜曲率进行检测，记录角膜散光与轴向，并检测患者视力变化情况。比较两组术前、术后3 d、1周、3个月的角膜散光度以及裸眼视力大于0.5的眼数比例。
表1 两组术前、后角膜散光度比较
2 结 果
2.1两组术前后角膜散光度比较 观察组术前、术后3 d的角膜散光度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后1周、3个月的角膜散光度明显低于对照组(P<0.05)；两组术前、术后3 d、1周角膜散光度逐渐升高，术后3个月均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组术前后裸眼视力大于0.5眼数情况比较 观察组术后3个月裸眼视力大于0.5眼数占82.9%，明显高于对照组的70.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；术前、术后3 d、1周视力大于0.5眼数比例组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组术前后裸眼视力大于0.5眼数情况比较[n(%)]
3 讨 论
白内障主要是出现了晶状体混浊，与晶状体代谢异常以及蛋白质变性有关，而引起这种异常改变的因素繁多，包括老化、局部营养障碍、辐射、遗传、外伤、 免疫代谢等[7]。目前我国白内障患者多达500万，其中老年患者占据了很大的比重[8]。白内障一般无有效的预防措施，然而可通过外科手术来恢复视力，大部分盲人经手术治疗后视力水平可接近正常[9]。目前，白内障超声乳化手术越来越流行，治疗效果很好，但是设备仪器昂贵，技术要求高，所以在基层医院中比较难推广[10]。基层医院还是以非超声乳化白内障手术为主。
术后角膜散光是影响白内障手术后视力恢复的重要因素，而多数白内障患者术前就存在着角膜散光，据了解，这类患者术前散光度大于1.5 D者占到总数的15%～20%[11]；此外，白内障手术也会一定程度地引起角膜散光从而不利于视力恢复，即所谓的手术源性角膜散光[12]。研究表明，白内障手术的切口长度、位置与结构均会影响到术后角膜散光的发生，并且特别指出切口长度与手术源性角膜散光的严重程度是成正比的[13-14]。本研究采用小切口白内障非超声乳化吸除人工晶状体植入术对120例患者进行治疗，旨在探讨手术位置切口不同对术后角膜散光的影响。
小切口白内障非超声乳化术操作简便，且可任意选择轴向行切口，并发症少，会影响术后视力恢复的主要因素就是手术源性角膜散光与术前即散光[15]。在小切口白内障非超声乳化手术中，如果全都选择同一位置切口，那么则会引起部分患者手术源性角膜散光的出现，造成术前已存在散光的患者散光度更大[16]。角膜上方无缝线切口往往会造成逆规散光，而颞侧切口会造成顺规散光[17]。因此需要根据患者的具体情况选择恰当的切口位置，本研究对观察组患者酌情选择上方角膜缘切口或颞侧角膜缘切口，在屈光力最大子午线行切口，那么由于切口松弛会引起子午线上角膜屈光率变扁平，这样便可降低此子午线的屈光力，从而降低角膜屈光度；而对照组全都行上方角膜缘切口，这对最大曲率子午线在角膜缘正上方者来说是一种可行的方法，但是对于其余患者来说很可能会加重术后散光度。本研就显示，观察组术后1周、3个月的角膜散光度明显低于对照组，且术后3个月裸眼视力大于0.5眼数的比例明显高于对照组。这与提倡在角膜曲率最大子午线上行白内障手术切口的学者的报道结论一致[18]。
综上所述，在非超声乳化白内障手术中，在角膜曲率最大子午线行切口可有效减轻手术源性角膜散光对术后视力恢复的影响。
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