潘秋吟，冷安明，陈守平，陈作秀，冷继群
(贵州省人民医院儿科，贵阳 550002)
小儿腹泻是小儿时期的常见病和多发病，其病因复杂多样，是儿童患病和死亡的主要原因之一，也是营养不良的重要原因，现已成为全世界范围内的公共卫生问题，特别是在发展中国家尤甚，受到临床的广泛重视。其处理措施包括口服补液盐(ORS)或家庭自备的流食或增加母乳喂养次数预防脱水、坚持喂养、补锌和选择性地使用抗菌药物等方法，其中ORS是治疗基础，这些方法在治疗小儿腹泻中发挥着重要的作用[1]，但在临床实际应用中，有些方法不易被实施，如使用不当，还会发生一些不良反应，且不易被患儿和家属接受。推拿治疗小儿腹泻的特色疗法安全舒适，易被患儿接受，能缩短病程、促进康复。系统评价显示，推拿治疗小儿腹泻疗效优于西药，且对西医不同类型腹泻均存在一定优势[2]。穴位敷贴也是中医治疗小儿腹泻的重要外治手段之一，是中医经络理论和透皮吸引技术的完美结合，直达患病处，可激发全身的经气，沟通表里，调和营卫，健脾益肾，调整阴阳平衡，从而达到治疗小儿腹泻的目的[3]。三字经派推拿法是本科室长期开展的用于小儿腹泻的有效推拿法，具有取穴少、见效快、操作简单、疗效确切的优点。丁桂运脾散是本科室用于小儿腹泻穴位敷贴协定方，具有健脾化湿止泻的功效。本研究笔者观察了三字经派推拿法联合丁桂运脾散穴位敷贴治疗小儿急性腹泻的临床疗效与安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年4月至2016年12月于本院儿科就诊的180例小儿腹泻患者，采用SAS9.0软件生成的随机数字表分为推拿组(三字经派推拿法)、穴位敷贴组(丁桂运脾散穴位敷贴)和联合组(三字经派推拿+丁桂运脾散穴位敷贴)，各60例。推拿组中男33例，女27例；年龄1～6岁，平均(4.17±1.75)岁；病程1～14 d，平均(7.51±5.82)d；脱水程度：轻度26例，中度34例。穴位敷贴组中男35例，女25例；年龄1～6岁，平均(3.92±1.69)岁；病程1～14 d，平均(7.27±5.49)d；脱水程度：轻度29例，中度31例。联合组中男29例，女31例；年龄1～6岁，平均(4.04±1.88)岁；病程1～14 d，平均(7.65±5.29)d；脱水程度：轻度25例，中度35例。3组患儿性别、年龄、病程、脱水程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照2009年中华医学会儿科学分会消化学组制订的《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》[1]，根据家长对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数增多的主诉作出腹泻诊断。急性腹泻病：病程小于或等于14 d。脾虚寒湿证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]，主症：(1)大便清稀如水样，每天数次或数十次，色较淡；(2)舌苔白腻；次症：(1)可伴少量黏液；(2)无臭气；(3)腹痛肠鸣；(4)精神不振；(5)不渴或渴不欲饮；(6)腹满；(7)脉濡。主症项目(1)必备，加次症2项以上，结合舌脉可确诊。纳入标准：符合急性腹泻的诊断标准和脾虚寒湿证诊断标准；病程小于或等于14 d；年龄1～6岁；患儿家长同意接受本研究方案，且签署知情同意书；研究前未使用过任何抗生素。排除标准：先天发育不全及创伤、术后者；免疫缺陷性疾病、遗传代谢性疾病、营养不良者；使用刺激细胞炎性介质释放或免疫调节药物者；合并心、脑、肝、肾、肺、血液等严重原发疾病，精神病患儿；患儿中途因病情变化、死亡等原因退出研究。脱落标准：入选后发现不符合病例纳入标准或符合排除标准者，服用对本方案疗效判断有影响的药物者，入组信息资料不全者均作剔除处理；中途退出者作失访脱落处理；自觉疗效不佳或依从性差，不按要求配合治疗，或受试者病情持续恶化或发生严重不良事件或个人意愿主动退出作中止处理；试验过程中出现严重并发症者作终止处理。
1.2方法
1.2.1治疗方法 所有患儿均给予基础处理措施：参照共识[1]给予补液、补充电解质、营养支持等对症支持措施，有感染者给予抗生素治疗。(1)推拿组：采用三字经派推拿法，揉外劳宫10 min，清补大肠10 min，清补脾5 min，补脾5 min，1次/天。(2)穴位敷贴组：采用丁桂运脾散穴位敷贴，丁桂运脾散组成为丁香、肉桂、吴茱萸、五倍子各3份，苍术、白术、砂仁、地锦草各5份，以此配比，打细粉备用。取天枢穴(双)和神阙穴。敷用时以适量黄酒和水将药粉调成糊状，敷于上穴位，药用纱布包扎固定，每次8～10 h，2次/天。(3)联合组：采用三字经派推拿+丁桂运脾散穴位敷贴，方法同上。疗程：均为每3天1个疗程，视情况可行2个疗程。
1.2.2观察指标 (1)腹泻次数：记录患儿用药后1～3 d的腹泻次数。(2)临床症状评分[4]：主要症状包括大便次数和大便性状，次要症状包括腹痛、呕吐、发热、饮食、精神等，每一项设4个评分等级(无、轻、中、重)，主要症状记0、2、4、6分，次要症状记0、1、2、3分。治疗前后各评价1次。(3)实验室检查：大便常规检查包括红细胞、白细胞或脓细胞计数及有无脂肪滴等，大便轮状病毒检测阳性者需治疗后复查。(4)记录退烧时间、大便正常恢复时间、大便常规恢复正常时间、呕吐缓解时间、腹痛缓解时间。(5)安全性评价：记录研究期间的不良事件，并与干预措施相关性进行分析。
1.2.3疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]标准制订。临床痊愈：实验室指标正常，疗效指数≥90%；显效：实验室指标正常，疗效指数70%～<90%；有效：实验室指标基本正常，疗效指数30%～<70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。愈显率=(临床痊愈+显效) /总例数×100%。
2 结 果
2.13组临床疗效比较 3组均无受试者脱落与中止。联合组的愈显率为90.00%，推拿组和穴位敷贴组均为75.00%，联合组愈显率优于推拿组和穴位敷贴组(χ2=4.675，P<0.05)，见表1。
表1 3组临床疗效比较(n=60)
2.23组患儿治疗后腹泻次数比较 治疗后2、3 d，联合组腹泻次数均少于推拿组和穴位敷贴组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 3组患儿治疗后腹泻次数比较(n=60，±s)
*：P<0.05,与联合组比较
2.33组患儿治疗前后临床症状评分比较 治疗后3组患儿大便次数、大便性状、腹痛、呕吐、发热、食欲缺乏、神疲懒言等临床症状评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后联合组除发热外，其他症状评分均低于推拿组和穴位敷贴组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.43组患儿症状缓解时间比较 联合组的退烧时间、大便正常恢复时间、大便常规恢复正常时间、呕吐缓解时间、腹痛缓解时间均少于推拿组和穴位敷贴组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表3 3组患儿治疗前后临床症状评分比较(n=60，±s，分)
*：P<0.01，与同组治疗前比较；#：P<0.05，与联合组治疗后比较
表4 3组患儿症状缓解时间比较(n=60，±s，d)
*：P<0.05,与联合组比较
2.5安全性评价 推拿组未发现不良反应。穴位敷贴组有2例患儿出现敷贴部位皮疹，表现为红斑、瘙痒，程度为轻度；联合组出现3例敷贴部位皮疹，临床表现与程度同穴位敷贴组，均经对症处理后消失。3组均未出现严重不良事件。
3 讨 论
小儿腹泻是多种病原、多种因素引起的以大便次数增多、形状改变为主要特征的一组消化疾病，5岁以下儿童死于腹泻者高达200万，病死率高居儿童病死率第2位，因此加强小儿腹泻早期诊断与临床治疗有助于提高小儿腹泻治愈率[5-6]。小儿腹泻包括感染性和非感染性腹泻，尤以感染性腹泻较为多见，其中70%由病毒感染所致、20%由细菌感染引起，病原菌包括沙门菌、致病性大肠杆菌、志贺菌等；而非感染性腹泻则可由饮食失节、消化吸收功能异常、食物过敏等造成[7-8]。但不管何种原因导致的腹泻，早期均缺乏特异性且起病急，易诱发脱水等严重并发症，不利于指导临床用药及儿童生长发育。因此早期诊断、评价患儿病情、指导临床，有助于及时阻断病情进展，降低脓毒血症和休克。其治疗原则为预防和纠正脱水，继续喂养，补锌和合理使用抗生素及黏膜保护剂、微生态疗法等[1]，但口服抗生素或活性菌等疗法，临床疗效不甚理想，且易产生肝、肾受损和破坏肠道“正常菌群”，甚至出现呕吐等不良反应[9]。
小儿腹泻归属于中医“泄泻”范畴。中医认为小儿形气未充，脏腑娇嫩，脾常不足，外易感六淫(以湿邪为主)，内易为食伤(嗜食肥甘生冷或误食不洁)，湿(食)伤脾胃，生湿生滞，影响脾胃升降功能，肠道功能失司而为泄泻，其病位在肠，脾胃肝功能关系密切，脾虚湿盛为泄泻的主要病机，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司为其病机核心[9-10]。中医治疗措施包括中药辨证内服、中成药注射法、穴位注射疗法、针灸治疗、穴位贴敷、脐疗、中药灌肠疗法、按摩等[3]，但由于小儿服药及穴位注射疗法困难，因此中医的外治手段就显得更为重要和具有临床意义。
三字经派推拿法重视纯阳，以清见长，取用穴位少而精当，容易操作，操作上强调多推、久推，以得效为度，特别是急性病，更主张用独穴。本组手法揉外劳宫以温中散寒，健脾止泻，清补大肠调整大肠功能，固肠涩便，清补脾、运水入土，以及利小便和健胃脾利尿止泻，清补脾健脾，益气和中[11-12]，均是针对脾虚寒湿，具有健脾化湿，温中散寒，调肠固涩之功。
本组丁桂运脾散中丁香温中降逆、补肾助阳，肉桂补火助、引火归元、散寒止痛，吴茱萸散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻，苍术燥湿健脾、祛风散寒，白术健脾益气、燥湿利水，砂仁化湿开胃、温脾止泻，地锦草清热解毒、利湿止血，五倍子涩肠止泻、收湿敛疮，全方共奏化湿健脾，散寒止泻之功。天枢穴是足阳明胃经之穴、大肠募穴，主司气机升降、调理胃肠气机又为阳明经气之源，是治疗腹满泄泻的要穴[13]。神阙穴五脏六腑和十二经脉联通，具有温通元阳、运肠胃气机、化寒湿积滞之功，脐部皮肤最薄，屏障功能最弱，无脂肪，组织渗透力强，还有丰富的静脉网，是药物透皮吸收最佳部位，脐部给药可以弥补经皮吸收制剂只作用于局部而无法发挥全身疗效的缺憾[14]。丁桂运脾散通过以上穴位贴敷，经经络和透皮技术，药达病所，从而发挥穴位和药物双重效应。
本组资料显示采用三字经派推拿法联合丁桂运脾散穴位敷贴治疗小儿急性腹泻后，临床愈显率优于推拿组和穴位敷贴组，疗后2、3 d，腹泻次数均少于推拿组和穴位敷贴组，除发热外，其他症状评分均低于推拿组和穴位敷贴组，退烧时间、大便正常恢复时间、大便常规恢复正常时间、呕吐缓解时间、腹痛缓解时间均少于推拿组和穴位敷贴组，且临床使用安全，提示二者的联合使用可提高临床疗效，改善临床症状，缩短病程，且临床使用安全，是值得临床采用的中医综合治疗小儿急性腹泻外治手段。
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