吴 焰，方向红，刘 伟
(中山大学附属第八医院护理部，广东深圳 518033)
临床思维能力是指医务人员在诊治患者过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动，是医务人员必备的基本素质，反映了医务人员的工作能力和工作质量[1]。低年资护士刚毕业于医学院校，虽富有基础理论知识和积极热情的工作态度，但是临床工作经验少、安全意识差、应急能力差，直接影响患者的护理质量，因此运用科学合理的培训模式提高护士病情观察、评估及解决临床问题的能力，端正护士的工作态度，提高独立思考能力是亟待解决的问题之一。SBAR模式即Situation(事情)、Background(背景)、Assessment (评估)、Recommendation(建议)的首字母缩写，是一种通过语言或者文字形式进行信息交流的标准化沟通方法，这种模式被广泛应用到医患沟通、交接班和患者转运交接中，大大提高了管理效率，而且保障了患者安全，降低了不良事件的发生率[2-4]。姜慧等[5]将SBAR沟通训练模式引入到低年资护士培训中，有助于提高护士的病情观察能力。本研究通过对心内科低年资护士进行SBAR沟通训练，旨在提高护士临床护理思维能力，现报道如下。
1 资料与方法
1.1研究对象 选取自愿参加本次研究，并在本院心内科注册的13名低年资护士作为研究对象，其中男2名，女11名；年龄21～25岁；学历：大专9名，本科4名。所有入选者在本科室工作时间为1～3年，排除休产假、病假、进修及轮转科室的护士。
1.2方法 成立培训小组，由1名护士长，1名副主任护师、2名主管护师和13名低年资护士组成。护士长任培训组长，副主任护师和主管护师为带教老师，低年资护士为学员。组长及带教老师查阅SBAR模式相关文献后，制定培训资料，结合心内科患者特点设计SBAR记录单，包括事情(S)、背景(B)、评估(A)和建议(R)4项。S：现状，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、就诊方式、初步诊断。B：背景，包括患者主诉、既往病史、既往手术史、过敏史、采集患者既往病情状况。A：评估，包括患者各项检查的异常值、病情变化、生命体征、心理状况。R：建议，包括已采取的护理措施，护理过程中的特殊注意事项，特殊用药，特殊检查给出建议。培训程序分为3个阶段：(1)理论授课采用不脱产集中培训的方式进行，每天1 h，为期1周。将SBAR模式的定义、作用、优势、应用情况及典型案例制作成PPT在多媒体教室进行教学。学员掌握了理论知识后，将心内科所有常见疾病归纳分类，采用SBAR模式进行情景模拟，特殊病历需要单独列出进行案例分析，加深学员记忆。(2)集中培训结束后需要行书面问卷和模拟交接班考核，对于考核不及格者针对出现的问题提出改进措施并进行强化训练，保证学员培训质量。(3)理论授课考核通过后开展为期6个月的临床实践。13名低年资护士轮流值班，采用SBAR模式进行交接班，带教老师发现问题后及时给予纠正。
1.3观察指标 采用宋俊岩[6]研制的临床思维能力评估量表评估低年资护士临床思维能力。该量表包括3个维度(批判性思维能力、系统思维能力和循证思维能力)共24个条目。批判性思维能力设寻求真相、思想开放、分析能力、批判思维的自信心、求知欲和认知成熟度6个条目。系统思维能力有基础临床知识掌握程度、正确查体、辅助检查利用度、病史采集、病情观察、收集资料时自动归类、不断收集信息、定期整理信息、回顾先前信息、沟通技巧和表达能力11个条目。循证思维能力含科研能力、对循证医学知晓度、解决临床实践中遇到的医学问题、使用数据库和互联网检索信息能力、对查阅的文献和信息进行评价的能力、确定证据有效性的能力和将获得的信息适用于临床的能力7个条目。采用Likert5级评分法，每个条目从非常差、较差、一般、较好到非常好分别为1～5分，总分为120分，转换为百分制后，临床思维能力从非常差、较差、一般、较好到非常好分别为≤20分、21～40分、41～60分、61～80分及81～100分。该量表经过检验后具有较好的信效度。
2 结 果
经过SBAR沟通训练模式授课培训及临床实践后，低年资护士的临床思维能力各维度评分明显提高，见表1。
表1 SBAR沟通训练模式实施低年资护士临床思维能力
3 讨 论
临床思维广义上指运用医学理论知识，与患者充分沟通交流，详细采集病史，进行体格检查和辅助检查后，结合患者家庭人文背景，对患者疾病进行分析、判断、推理等一系列思维活动。临床思维能力的高低决定医务人员诊治水平[7]。思维不当引起的医疗事故占各类医疗事故30%左右，因此提高医务人员临床思维能力是提高医疗质量的关键[8-9]。心内科收治的危重患者较多，另外患者病情变化快，对于护理需求较大，通过提高护士的临床思维能力来提高工作效率具有重要意义。SBAR是国际医疗卫生机构认证联合委员会建议使用的标准化沟通模式，有助于医护沟通，提高工作效率。本次研究将这种模式运用到心内科低年资护士培训中，临床思维能力得到明显提高(P=0.004 9)。
3.1SBAR沟通模式提高低年资护士评判性思维能力 评判性思维是一个主动思考、质疑反思、审慎开放和创造性思维的过程，需要不断归纳、推理、演绎。该过程与SBAR模式的应用过程相似，都是在收集相关资料和信息后归纳整理，评估后给出合理建议。本次研究中低年资护士在经过SBAR模式训练后批判性思维评分明显提高(P=0.000 4)，分析原因为SBAR模式中“R”为建议，要求护士在交接班过程中必须汇报患者病情状况，已经采取的护理措施，对以后护理工作的建议以及病情观察的主要注意事项。不同病种、不同患者临床表现会有所差异，护士应该具备丰富理论基础，并针对性地查阅相关文献，充分评估患者的状况，主动收集信息，并进行整理和归纳，思考护理工作的不足以及治疗过程中的注意事项，提高护士的分析能力及求知欲望，由原来的被动学习改为主动学习，将理论与实践相结合，充分带动工作与学习积极性，更好地为患者服务。SBAR模式要求护士按照既定的规范工作，护士在工作中不断提高自己的知识结构，寻找真相的意识也在不断加强，护士价值不断彰显，由原来的被动执行医嘱逐渐向积极主动服务患者转变。
3.2SBAR沟通模式提高低年资护士系统思维能力 系统思维是一种模式思维，简化人们对事物的认知，给人们带来整体观。系统思维运用到护理工作中，要求护士在工作中熟练掌握基础和临床知识，正确查体，合理利用辅助检查，提高自身病情观察能力。随着患者病情变化，护士要不断更新相关信息并进行归类总结，耐心倾听患者的主诉，通过观察患者面部表情、肢体语言等了解患者心理状态，更好地与患者交流沟通，不断提高语言表达能力。SBAR模式长期实践后护士在遇到不同病种、不同患者时会立即搜索整理归纳好的相关信息，积极主动的投入到护理工作中。系统思维有助于激发护士的学习兴趣和探究欲望，使他们认识到护理工作并非简单的执行医嘱，而是在工作中不断寻求突破，不断发现问题解决问题，提高整体思维意识[10]。本研究中经过培训的低年资护士的系统思维能力亦显着提高(P=0.013 8)。
3.3SBAR沟通模式提高低年资护士循证思维能力 循证思维是指护士在临床工作中遇到问题后查阅相关文献找到解决方法，结合临床后给予相应的护理措施，最后对应用效果进行评判。本次研究对低年资护士经过SBAR模式训练后循证思维能力提高(P=0.023 2)，是由于SBAR模式中“R”项护士会主动寻找护理中存在的问题并进行解决。吴珺等[11]将循证思维运用到教学中，认为可增强学员分析、质疑能力，增加自信心，激发学员的工作兴趣，从而提高批判性思维能力。
本次研究结果显示，SBAR沟通模式可明显提高低年资护士的批判性思维、系统思维及循证思维评分和临床思维能力总分，说明SBAR沟通模式在提高低年资护士临床思维能力方面具有重要作用，可带动护士工作积极性，提高工作效率和工作质量。
