梅 慧，张 斌，张 艳，赵瑾珠，谭亚飞，张 丹，彭安娜，杨少萍
(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院/武汉市妇幼保健院基层指导科 430016)
早产是造成全球新生儿死亡的首要原因。即使存活下来，早产儿的生存状况也不容乐观[1]，早产对其健康可能造成终身损害，包括神经系统发育异常(如脑瘫、视力或听力损伤、学习障碍)以及成年期慢性病的风险增加[2],给社会和家庭带来巨大的负担。阴道出血是妊娠早期较常见的症状，目前有一些研究认为，早产的发生可能与妊娠早期阴道出血有关[3-6]。这些研究大部分都是以单个医院为基础开展的调查。本研究利用武汉市妇幼信息系统孕产妇相关数据，探讨妊娠早期阴道出血与不同亚型早产的关系。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过武汉市妇幼信息系统收集2010年1月至2016年5月全市孕产妇分娩信息和产前保健信息411 067条，选取分娩单胎活产儿的孕产妇作为研究对象，排除分娩双胎、多胎、死胎或死产的孕产妇共7 576例,最终有403 491例纳入本研究。本研究获得本院医学伦理委员会批准。
1.2方法
1.2．1研究方法 通过分娩信息模块和产前保健信息模块，获得产妇分娩年龄、分娩孕周、户籍类别、文化程度、孕次、产次、流产史、早产史、孕期吸烟、被动吸烟、新生儿性别、妊娠早期阴道出血史等变量信息。
1.2．2早产诊断和分类 早产的诊断参照WHO标准：妊娠满37周之前(≤258 d)的分娩[6]。按病因将早产分为：自发性早产、未足月胎膜早破早产(PPROM)、治疗性早产3种类型[7]；按孕周分为：极早期早产(分娩发生在孕20～27周)，早期早产(分娩发生在孕28～31周)，中期早产(分娩发生在孕32～33周)，晚期早产(分娩发生在孕34～36周)。孕周计算基于末次月经，如果月经周期不规律，则采用妊娠早期B超检查确定的孕周。
1.3统计学处理 使用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验；多因素非条件Logistic回归模型用于分析妊娠早期阴道出血与早产的关联强度，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1早产与足月产产妇一般情况比较 在403 491例产妇中，早产者15 260例，发生率为3.78%。早产与足月产产妇在分娩年龄、文化程度、是否初产妇、自然流产史、人工流产史、早产史、户籍、新生儿性别、妊娠早期阴道出血史等方面存在明显差异(P<0.05)。由于孕期吸烟孕妇数极少，只有191例，因此将孕期吸烟和被动吸烟孕妇数合并，定义为变量“吸烟”，进行统计分析，结果显示其在早产与足月产产妇间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 早产与足月产产妇一般情况比较[n(%)]
续表1 早产与足月产产妇一般情况比较[n(%)]
2.2妊娠早期阴道出血与早产风险分析 403 491例单胎妊娠中，妊娠早期阴道出血者8 944例(2.22%)。阴道出血者早产的风险是无阴道出血者的1.59倍(OR=1.59，95%CI=1.46～1.74)。调整产妇年龄、文化程度、是否初产妇、户籍、自然流产史、人工流产史、早产史、新生儿性别等混杂因素后，阴道出血者早产的风险依然是无阴道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。
表2 妊娠早期阴道出血与不同亚型早产的关联分析
2.3妊娠早期阴道出血与不同亚型早产的风险分析 调整混杂因素后分析显示，妊娠早期阴道出血可以增加不同病因的早产风险，其中与未足月胎膜早破的关联性最强(OR=1.59，95%CI=1.34～1.88)；阴道出血也可增加不同孕周的早产风险，其中极早期早产的风险最高(OR=4.36，95%CI=1.53～12.44)，见表2。
3 讨 论
WHO将早产定义为妊娠满37周之前的分娩，但并没有定义早产孕周的下限[7-8]。在我国，妊娠满28周但不足37周被定义为早产，此定义从20世纪60年代沿用至今。随着围生期和新生儿期医疗救治技术的不断发展，越来越多妊娠不满28周的极早期早产儿得以存活。2016年ANDERSON等[9]报道美国加州地区极早期早产儿1年以上的存活率72%，其中孕周大于或等于26周患儿1年以上的存活率已经达到90%以上。张应绩等[10]报道2015年深圳市妇幼保健院极早期早产儿存活率85.3%，治愈率80.0%。为了更加全面地分析阴道出血对早产的影响，本研究将妊娠28周以下的极早期早产也纳入研究范围。
2010年全球早产儿调查显示，184个国家和地区的总体早产率为11.1%(5%～18%)，其中中国的早产率为7.1%[11]。本研究中早产的发生率为3.78%，低于全球报道，但高于秦博文等[12]报道的2010-2013年陕西省单胎活产早产率(2.7%),与2017年PAN等[13]报道的来自中国湖北省孕产妇队列研究的早产率相当(3.9%)。本研究获得的早产率低于全球及全国水平的原因可能是全球及我国报道的早产率调查均包含了双胎、多胎和欠发达地区孕产妇，而本研究的地点是湖北省武汉市，是中国中部地区经济发展水平较好的城市，研究对象是参加了产前系统保健的单胎活产孕产妇，不仅剔除了更容易发生早产的双胎、多胎孕产妇，同时妇幼信息系统中孕产妇均进行了常规的产前系统保健，可进一步预防和减少早产发生。
本研究利用武汉市妇幼信息系统数据，采用回顾性队列研究的方法，在40 3491例单胎活产孕产妇中发现妊娠早期阴道出血与早产的显着性关联。调整产妇年龄、文化程度、是否经产妇、户籍、自然流产史、人工流产史、早产史、新生儿性别等混杂因素后，阴道出血者早产的风险是无阴道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。稍低于前期一项Meta分析报道的总体风险估计(OR=1.74,95%CI=1.65～1.83)[4]，但高于周美茜等[5]的报道(OR=1.39,95%CI=1.06～1.81)。有研究认为，妊娠早期阴道轻微出血属于正常现象，与胚胎着床有关，而严重、长时间的出血可能是妊娠期并发症的征兆，会增加早产风险。本研究资料缺乏阴道出血量大小、持续时间、严重程度和发作次数等数据的采集,可能是造成早期阴道出血对早产风险的影响与其他研究有差异的重要原因。
将研究资料按病因分成不同早产亚型后，显示妊娠早期阴道出血可使未足月胎膜早破、自发性和治疗性早产风险分别增加54%、48%和44%，提示早期阴道出血可增加不同病因早产的风险，其中与未足月胎膜早破的关联性稍高，这与YANG等[7]的研究结论一致。有研究报道妊娠早期阴道出血与持续增大或程度较严重的绒毛膜下血肿有关，可造成蜕膜-胎盘损伤，降低胎盘生理功能，进而导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥或前置胎盘等妊娠并发症，最终引起治疗性早产。妊娠期凝血-纤溶系统功能失调可致蜕膜血栓形成，局部缺血、坏死引起阴道出血，刺激组织因子释放，形成凝血酶，诱发子宫收缩，导致自发性早产[14]。阴道出血改变了阴道酸碱度，利于细菌生长繁殖，细菌上行可导致宫内感染，引起未足月胎膜早破[15]。
将研究资料按孕周分为不同早产亚型后，显示妊娠早期阴道出血可增加不同孕周早产风险，其中与极早期早产的关联性最强(OR=4.36)。这与YANG等报道的研究结果相似。YANG等[6]调查孕妇妊娠早期和中期阴道出血与早产的关系，发现美国白人阴道出血者发生小于或等于34周早产的风险为无阴道出血者的2.1倍，发生大于34周早产的风险为无阴道出血者的1.3倍，但是这种风险在黑人妇女中却没有明显增加[6]。本研究结果虽然进一步在武汉地区大样本人群中验证了以往学者的研究假设，观察到妊娠早期阴道出血增加了不同孕周早产的风险，但二者之间的发生机制尚不明确。
综上所述，妊娠早期阴道出血可增加不同亚型早产风险。妊娠早期阴道出血病因包括先兆流产、宫外孕、葡萄胎，以及宫颈或阴道病变等[16]。B超图像可反映孕囊位置、形态和胚胎发育情况等，常规的妇科检查可观察阴道出血部位，血清孕酮、雌二醇或β-HCG水平有助于判断妊娠活性[17]。因此，发生妊娠早期阴道出血后，临床医生需对孕妇行B超和常规妇科检查，必要时行相关血清学检查以明确病因，给予针对性治疗。对于治疗有效可继续妊娠者，临床医生需注意预防和治疗生殖道感染，将孕妇纳入高危妊娠管理，加强孕期监护，预防和减少早产发生。此外，还需针对妊娠早期阴道出血与早产的内在机制开展进一步研究。
