彭 捷,吴友平,马家慧,陆建华,周 扬,屠伟峰
(广州军区广州总医院麻醉科,广州510010)
开胸手术创伤较大，术后疼痛剧烈，若镇痛不全，不仅增加肺部并发症风险，亦可能导致开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome，PTPS)，影响患者远期生存质量[1-2]。胸段硬膜外阻滞是开胸手术经典的麻醉及镇痛方式，但可引起低血压、心动过缓等不良反应。近年来，胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)以其镇痛效果好，不良反应少，明显减少围术期阿片类药物用量等特点，在胸科手术中得到越来越广泛的应用[3]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感等作用，可通过静脉、黏膜、神经丛等多种途径给药，减少其他镇痛药物的用量，延长局部麻醉(简称局麻)药的作用时间，是临床麻醉和疼痛治疗辅助用药的良好选择[4]。本研究旨在探讨右美托咪定椎旁给药辅助镇痛对开胸术后急慢性疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择行开胸肺癌根治术患者60例，其中男34例，女26例，年龄45～68岁，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：对局麻药或阿片类药物过敏；凝血功能障碍；慢性疼痛病史；精神疾患；曾经发生严重心血管疾患；脊柱畸形；肝、肾功能不全；穿刺部位感染；术前1周曾服用α2受体激动剂。所有患者分为胸段硬膜外镇痛组(E组)、连续椎旁阻滞镇痛组(T组)、右美托咪定椎旁辅助镇痛组(TD组)，每组20例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2方法 术前常规禁食8～12 h，麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室即建立静脉通道，乳酸林格氏液500 mL预充扩容，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。
1.2.1诱导前准备 E组：于T6～7间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管4 cm，以1%利多卡因3 mL为试验剂量，给药后10 min无蛛网膜下腔阻滞及局麻药物注入血管毒性反应后，硬膜外给予0.35%罗哌卡因 (批号：NAMN，AstraZeneca公司，瑞典)5 mL，每隔5分钟追加3～5 mL，总量0.3 mL/kg(总量小于或等于20 mL)。T组：采用便携式超声(M7 Series，深圳迈瑞生物医疗股份有限公司)，选择高频线阵探头，频率7.5～10.0 MHz，行超声引导下椎旁阻滞并置管。具体步骤：患者取俯卧位，胸部适当垫高，短轴扫描手术切口所对应的胸椎旁间隙(胸膜通常清晰可见，表现为一条随呼吸运动而移动的强回声线，其下方为强回声的空气伪影)。予1%利多卡因3 mL局麻，以“平面外技术”将18G硬膜外穿刺针(Contiplex D，B.Braun公司，德国)于直视下刺入椎旁间隙，缓慢推注0.35%罗哌卡因0.3 mL/kg(总量小于或等于20 mL)，此时可见椎旁间隙扩张，胸膜被局麻药推向腹侧；将导管置入2 cm，再经导管快速给予生理盐水3 mL时又可见“胸膜下降征”，表明导管位置正确。TD组操作与T组相同，但椎旁阻滞药物为0.35%罗哌卡因0.3 mL/kg(总量小于或等于20 mL)及右美托咪定1 μg/kg。上述操作均由同一医师完成。
1.2.2麻醉诱导 连接BIS监测。咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg缓慢静脉注射后,异丙酚以血浆浓度(Cp)1.5 mg/mL起始靶控输注，每2分钟增高0.5 mg/mL，待患者入睡后予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,双腔气管插管，纤维支气管镜定位无误后控制呼吸，双肺通气时VT 8～10 mL/kg，RR 12～14 次/分钟；单肺通气时VT 6～8 mL/kg，RR 14～16 次/分钟,维持ETCO230～40 mm Hg。
1.2.3麻醉维持 异丙酚Cp 2～4 mg/mL，瑞芬太尼Ce 2～4 ng/mL，间断按需给予顺式阿曲库铵，BIS值维持40～60。必要时给予琥珀酰明胶、血制品及血管活性药物，维持血流动力学稳定。
1.2.4术后镇痛 E组硬膜外自控镇痛，T组及TD组椎旁自控镇痛。各组配方均为0.2%罗哌卡因，其中TD组配方中含右美托咪定4 μg/kg。各组PCA设置相同：负荷量3 mL，持续量5 mL/h，锁定时间15 min，按压每次5 mL，最大量10 mL/h。若疼痛数字评分(NRS)>3分，则静脉滴注地佐辛5～10 mg，必要时每3～6 h重复1次,维持术后48 h内NRS≤3分。
1.2.5观察指标 记录各组术后48 h内PCA按压次数、地佐辛用量，以及围术期低血压、心动过缓、恶心呕吐、眩晕等不良反应发生率。采用电话随访的方式记录各组术后1、3、6个月的NRS及切口慢性疼痛(NRS>3)发生率；失访患者数据不纳入分析。
2 结 果
E组、T组及TD组最终分别纳入患者17、18、17例，各组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。TD组患者术后48 h内PCA按压次数及地佐辛用量明显少于E组及T组(P<0.05)；E组患者围术期低血压、心动过缓发生率明显高于T组与TD组(P<0.05)；TD组患者恶心呕吐发生率明显低于E组及T组(P<0.05)。各组均有2例发生轻微头晕，未予特殊处理，1周后消失，见表2。TD组患者术后3、6个月的NRS及切口慢性疼痛(NRS>3)发生率明显低于其他两组(P<0.05)，E组与T组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表1 3组患者一般资料的比较
表2 3组患者镇痛效果及不良反应的比较
表3 3组患者出院后NRS及切口慢性疼痛发生情况的比较
3 讨 论
良好的术后镇痛是提高开胸手术患者舒适度、减少肺部并发症、加速患者康复的关键。胸段硬膜外阻滞可提供良好的术中、术后镇痛，曾被认为是开胸手术麻醉及镇痛的“金标准”。但由于其对心交感神经的抑制作用，往往导致围术期血压明显下降及心动过缓等不良反应；呼吸衰竭患者甚至可能因其对呼吸肌的阻滞，影响术后呼吸功能的恢复。TPVB仅阻滞单侧3～5个脊神经节段，范围局限，极少发生心交感阻滞，且对交感链和交通支的阻滞程度更加完善，可明显减少手术应激引起的神经内分泌反应[5-6]。多项研究表明TPVB镇痛效果与硬膜外阻滞相当，而不良反应更少，TPVB在开胸手术可以完全替代硬膜外阻滞[3,5,7-8]。本研究中T组与E组术后镇痛效果相当，E组围术期低血压、心动过缓发生率明显高于T组与TD组，与既往研究结果相符。采用超声引导进行TPVB，可提高穿刺置管成功率，也降低了穿破胸膜、刺破血管等并发症的风险。
右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，除具有镇静、抑制交感神经活性作用外，还具有较强的镇痛作用，其机制可能包括：与中枢(脊髓背角、蓝斑核)突触前膜α2受体结合，抑制去甲肾上腺素的合成及释放，使细胞超极化；抑制外周Aδ和C类传入纤维的疼痛信号传导及伤害性神经递质(如P物质)的释放等[9]。混合酰胺类局麻药进行胸椎旁、臂丛、腰丛等外周神经阻滞时，右美托咪定可明显缩短局麻药的起效时间、增加作用强度、延长作用时间，也明显减少围术期阿片类药物的消耗，甚至降低了恶心呕吐等不良反应的发生率[10-12]。本研究中TD组开胸术后急性疼痛明显缓解，且效果优于E组及T组，血流动力学稳定、恶心呕吐等并发症更少，与上述研究结果相近。TD组心动过缓与右美托咪定作用于中枢α2受体抑制交感活性有关，其发生率稍高于T组，但仍低于E组，并可通过静脉给予阿托品得到迅速有效的处理，未造成不良后果。
PTPS是开胸手术的常见并发症。在术后3～6个月，其发生率仍接近50%，且自1990年以来无明显改变[13]。PTPS具有神经病理性疼痛的特征，其发生、发展与术中肋间神经损伤、术后急性疼痛的强度密切相关[2,14-15]。因此，控制急性疼痛可能有助于降低PTPS发病率。本研究中TD组患者术后3、6个月的NRS及切口慢性疼痛发生率明显低于E组及T组，提示TD组PTPS发生率更低。
综上所述，开胸手术时右美托咪定椎旁辅助镇痛，可增强局麻药镇痛效果，有效缓解开胸术后疼痛，使血流动力学稳定。右美托咪定不良反应少，可降低PTPS发生率，对促进术后康复、提高术后生活质量具有积极意义。
