汪 洋，何莹菲#，张绍群，刘北忠
(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理
为缓解基层医疗卫生人才数量不足、素质不高的问题，自2010年起我国启动农村订单定向免费医学生(简称定向医学生)培养计划，2012年纳入教育部、卫生部第一批卓越医生教育培养计划试点项目，旨在为乡镇卫生院培养“卓越”全科医生。要求高校应结合全科医学的特点，强化训练定向医学生的交流沟通能力、自主学习能力、团队合作能力。因此，急需构建“以培养医学生自主学习能力为导向的，适应学习型社会需要的学习新模式”，作为现代医学教育改革的有益补充。自主学习是指学生依据个人的学习需求，经过教师的指导，自由确定学习目标和方案，选择学习内容和场所，调节自己学习行为的过程[1]；而合作学习是指通过在异质小组中互助合作学习以实现学生共同学习目标，并将小组的整体成绩作为奖励依据的一种教学策略[2]。研究显示，在学习中，年龄相仿、性格相似的学习者对个人的影响力更大，因此同伴间的相互合作学习能够让双方获益更多[3]。本研究构建实施的课外自主-合作学习模式是指在定向医学生中组建课外学习小组，并在管理人员统一有序的组织下，利用课外时间开展自主学习与小组合作学习相结合的学习活动，同时建立相应的形成性评价机制，对学生的学习效果进行综合评价与激励[4]。本文旨在探究课外自主-合作学习模式对定向医学生自主学习能力的影响，并为探索培养定向医学生自主学习能力的教育新方法提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 重庆医科大学2011级临床医学三系大四定向医学生，其中1、4班共122名学生(男53人、女69人)为行动组；2、3班共123名学生(男55人，女68人)为对照组。以行动组定向医学生前三学年必修课的成绩为基础进行分层抽样，并进行随机分组，每班各分为9个学习小组，每组6～7人。
1.2干预及问卷调查 行动组实施课外自主-合作学习模式，对照组采用传统学习方式，干预时间1个学期。在课外自主-合作学习模式方案实施后，分别对行动组和对照组成员依据《定向医学生自主学习量表》进行调查。量表问题设置主要参考文献[5]的指标体系(内部一致性系数：0.947 5，分半信度：0.890 6)：从学习计划、学习控制、内在学习目标、外在学习目标、学习方法、学习焦虑、学习求助、学习管理、学习评价9个维度设计相关问题。问卷采用Likert 5级量表，分为“完全符合”“基本符合”“一般”“基本不符合”“完全不符合”5级，分别计5、4、3、2、1分。 反向陈述题目计分相反。
2 结 果
行动组定向医学生自主学习能力各维度自评得分均高于对照组，且两组学习计划、外在学习目标、学习控制、学习方法、学习管理5个维度自评得分及自主学习能力总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 项目实施后两组自主学习能力自评得分比较分)
3 讨 论
自主学习能力作为21世纪人类生存的基础能力[6]，在很大程度上决定一个人的发展潜力。现代高等教育注重人的全面发展，教学成绩不仅以学生获取知识的量来衡量，更注重个人在学习中的成长、对于学习方法的掌握，以及学生个性发展及能力培养。这正是自主学习能力的必备要素[7]。在“健康中国战略”背景下，我国尚处于起步阶段的全科医学事业在建立分级诊疗体系的医改目标中举足轻重，定向医学生作为未来的“卓越”全科医生，肩负着全科医学事业开拓者的重任，培养其自主学习能力的任务尤为紧迫而突出。
本研究结果显示，行动组定向医学生学习计划、外在学习目标、学习控制、学习方法、学习管理5个维度自评得分明显提高，说明课外自主-合作学习模式对定向医学生自主学习的认知和行为两方面都起到了较大作用。有研究显示，在不同学习方式中，通过讲座学习的效率为5%、阅读为10%、音像为20%、讨论为50%、实践为75%、应用或教授他人为90%[8]。课外自主-合作学习模式中的小组集体习题探讨、病例讨论、体格检查互练、观看教学视频等形式的学习活动，可以运用到讨论、实践、应用和讲授等主动学习的方式，最大化地提高学生的学习效率。课外自主-合作学习模式与传统培养模式相比，更重视学生在学习中主动建构知识的过程，不但调动了定向医学生学习的积极性和主动性，激发了学习兴趣，而且增加了同学之间的交流与互动，互相探讨了学习方法和经验，在轻松愉悦的环境中增长了知识、锻炼了交流能力、提高了团队协作能力。有研究表明，培养医学生自主学习能力需要注意以下几个方面：(1)改变传统教学思维，教学理念应以学生为中心；(2)将学习的把控权交给学生；(3)强调学习资源和指导在学生学习中的作用；(4)教师应作为引导者，在学生学习过程中进行指导[9]。在课外自主-合作学习模式中，上述前3点能够得到不同程度的满足。
本研究结果还显示，行动组和对照组定向医学生在内在学习目标、学习焦虑和学习评价维度无明显差异，说明课外自主-合作学习模式对定向医学生的内在学习目标、学习动力作用不大。从心理学层面探究其学习动机的形成较为复杂，既包括学生对于学习的兴趣，也包括惯性思维对学习行为的影响[10]。由于定向医学生这一群体有“两免一补”财政补助并已落实就业岗位[11]，没有就业和升学压力，缺乏学习动力；并且其必修与选修课程中未开设培养学生自主学习能力的相关课程，现行的培养方式大多局限于以教师为中心，以教材为中心，以课堂为中心[12]，这样培育出来的学生不愿说、不会说，“动口”机会少且课堂受益面窄，这些因素导致定向医学生在自主-合作学习中动力不足。加之经过前3年的学习生活，定向医学生对于学习策略已经有了惯性认知和行为习惯。从大四开始实施课外自主-合作学习模式，很难在短时间内改变其多年养成的学习方式，也很难从根本上改变其学习动机，因此未能达到理想的效果。为更好地实现培养目标，如何从大一入学开始培养定向医学生的自主学习能力，是下一步需要探索的重要课题。
在医学生自主学习能力的培养过程中，教师也发挥着至关重要的作用。在本次课外自主-合作学习实践中，由于临床学院的教师身兼医生和教师双重职责，其时间精力有限，加之教学任务重，无法给予学生及时有效的指导，一定程度上影响学习效果。如何合理利用有限的临床教师资源对学生进行有效的指导，建立师生间的有效互动，是值得进一步探索和实践的课题。
