邓 红，丁永永，蒋 劲
(1.贵州省遵义市第一人民医院疼痛科 563000；2.广东省深圳市南山医院疼痛科 518000)
经蝶腭窝或者卵圆孔射频热凝治疗原发性三叉神经痛(PTN)是目前微创、安全、有效的方法，尤其适合70岁以上或者不宜行三叉神经微血管减压术的老年患者[1-2]，但射频热凝时常伴随剧烈疼痛，至心率增快、血压骤升等并发症，严重影响手术疗效。地佐辛是人工合成的混合型阿片受体激动拮抗剂。有研究表明地佐辛比芬太尼更能有效抑制全身麻醉(简称全麻)气管插管的应激反应[3]，临床上将其用于气管插管全麻、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉过程中处理麻醉所致的应激反应获得较好的效果[4-8]。本研究应用术前地佐辛肌内注射，观察在经碟腭窝或卵圆孔入路行三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支射频热凝术中的临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年10月至2016年12月本院疼痛科收治的第Ⅱ、Ⅲ支PTN住院患者80例，其中，男51例，女29例；年龄60～87岁，平均(74.31±7.52)岁；ASAⅠ～Ⅲ级，其中第Ⅱ支神经痛33例，第Ⅲ支神经痛47例。纳入标准：(1)所有患者影像学检查头部CT或MRI未见器质性病变，确诊为PTN；(2)患者意识清醒，无定向障碍，可积极配合；(3)经药物治疗效果欠佳或者药物不良反应较重的患者。排除标准：(1)排除严重心、肺、肾功能不全，凝血功能异常及穿刺部位感染者；(2)存在精神疾病及智能障碍者。采用随机数字表法将80例患者分为地佐辛组(D组)和对照组(L组)，每组40例。D组：男27例，女13例；年龄(74.33±7.54)岁，卡马西平(1.05±0.52)g/d。L组：男24例，女16例；年龄(75.17±4.71)岁，卡马西平(1.11±0.41)g/d，两组患者上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批，且患者及家属均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1治疗方法 D组术前30 min肌内注射地佐辛10 mg(2 mL)，L组肌内注射0.9%氯化钠注射液2 mL。进入介入治疗室后，常规监测血压、心率。患侧向上侧卧或者平卧于手术台上，在数字减影血管造影(DSA)指引下定位：(1)定位碟腭窝，采用10 cm长、裸端10 mm弯尖针从颧弓下蝶颚窝后下端向蝶颚窝顶后端目标点进针，前后位示穿刺针针尖到达圆孔接近上鼻甲侧壁，见图1；(2)定位卵圆孔，以裸端为10 mm直尖针从患侧口角外约2.5 cm处朝卵圆孔中点穿刺，侧位示颅底至斜坡之间，见图2。分别应用50 Hz电流感觉测试、2 Hz电流运动功能刺激测试，电压0.1～ 0.3 mV时患者患侧相应第Ⅱ、Ⅲ支神经分布区域出现麻木异感或者跳动。两组均以2%的利多卡因0.5 mL行第Ⅱ、Ⅲ支神经穿刺靶点局部麻醉(简称局麻)，2 min后50、60、65、70、75 ℃各60 s，2个周期，实施射频热凝毁损治疗术。
1.2.2观察指标 记录两组患者射频热凝时达到的最高温度、术前(T0)、术中(T1)时的血压、心率；观察患者呼吸抑制、恶心、呕吐及面部麻木等不良反应情况。采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛强度：0分无痛；1～3分轻度疼痛；>3～<7分中度疼痛；7～10分重度疼痛。
1.2.3成功判断标准 (1)影像学定位：第Ⅱ支侧位针尖位于蝶颚窝顶后端，前后位穿刺针针尖到达圆孔接近上鼻甲侧壁；第Ⅲ支侧位针尖位于颅底至斜坡之间，斜位针尖位于卵圆孔中点。(2)术中射频热凝温度达75 ℃。(3)术后1周出现相应患支支配区域麻木，且VAS 0～3分为疗效显着，>3～5分为治疗有效，>5～10分为治疗无效。
A：蝶颚窝；B：进针点；C：上鼻甲侧壁
A：卵圆孔；B：进针点；C：颅底至斜坡之间
表1 两组患者各时间点 VAS、心率及血压比较
a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与D组比较
表2 两组患者术中射频温度、术后面部麻木、恶心变化的比较[n(%)，n=40]
a：P<0.05，与D组比较
2 结 果
2.1两组患者各时间点 VAS、心率及血压比较 与T0比较，两组患者T1、T2时VAS明显降低(P<0.01)；D组T1、T2时心率、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)；L组T1时心率、血压明显升高(P<0.01)。D组T1时各项指标明显低于L组(P<0.05)；T0、T2时两组患者各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2两组患者术中射频温度、术后面部麻木及恶心等情况比较 与L组比较，D组患者术中射频温度达75 ℃的患者例数明显增多(P<0.05)。L组因剧烈疼痛结束手术有17例，术后1周面部麻木、VAS 0～3分及恶心呕吐例数明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨 论
目前射频热凝术是治疗顽固性三叉神经痛的有效微创方法，作用机制是三叉神经中传导痛温觉的Aδ纤维和无髓鞘C纤维在70～75 ℃时被破坏，但传导触觉的Aα和Aβ纤维可承受更高的温度，故可缓解疼痛，同时保留触觉。但在治疗时可因疼痛刺激而引起强烈的应激反应使手术失败[9]，同时使伴有心肺功能不全的老年患者风险增加。术中患者准确语言表达可协助精准定位和降低并发症风险，故手术成功的关键在于有效镇痛。有研究表明，在局部麻醉下穿刺靶点成功后，2%利多卡因0.5 mL靶点神经注射，可有效减轻多数患者射频热凝时的疼痛，但仍有少部分患者不能忍受疼痛而致手术失败[10]。丙泊酚静脉注射可有效镇痛，但患者术中意识消失且易至呼吸抑制，部分老年患者因心肺功能较差而不宜选择。
地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动拮抗剂，完全激动κ受体、部分激动μ受体，对δ受体也有一定的激动作用，具有强镇痛、轻度镇静且无呼吸抑制作用，以肌内注射地佐辛10 mg，30 min内起效，镇痛效果最佳[11-12]。本研究结果示术前30 min地佐辛肌内注射，可明显镇痛、维持呼吸循环稳定，同时患者清醒配合，能提高手术成功率及减少并发症的发生。部分患者术后发生恶心、呕吐，考虑是由阿片受体药物不良反应引起，经吸氧处理后缓解，术前肌内注射胃复安10 mg可有效预防其发生。
综上所述，地佐辛用于三叉神经射频热凝术，可确保患者术中精准定位表达，同时保证有效的镇痛、镇静作用，减少心率及血压的变化，无明显呼吸抑制，值得临床推广。
