陈 红,陈 培
(贵州医科大学第二附属医院护理部，贵州凯里 556000)
恶性骨肿瘤具有发病隐匿、病情进展迅速、致残和致死率极高等特点，应根据肿瘤临床分期选择外科手术、放疗、化疗以及基因治疗等。一旦确诊患者都不可避免地会出现恐惧、抑郁、焦虑等不良情绪，对患者的内分泌、循环、神经系统造成负面影响，还可能导致临床治疗效果下降、预后不良，给患者造成沉重的负担[1]。行为转变理论是1983年PROCHASKA在社会心理学基础上提出的，通过重点关注人群行为，强化生活方式干预使不良行为、情绪得以改善，从而促进健康的理论[2]。目前已在吸烟人群控烟行为转变中取得良好效果[3]。本研究将行为转变理论应用于恶性骨肿瘤综合治疗的护理中，旨在提高骨肿瘤患者自护能力及生活质量，改善不良情绪。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选择2015年3月至2017年3月本院经病理确诊的恶性骨肿瘤患者80例。纳入标准：(1)未截肢，依从性好，完成治疗疗程和随访，临床资料完整；(2)年龄18～65岁，受教育时间至少12年；(3)治疗有效，预计生存期大于12个月。排除标准：(1)伴严重心、肝、肺、肾、脑等脏器障碍；(2)骨肿瘤治疗严重并发症；(3)原发精神或神经病变，认知功能障碍；(4)实施截肢治疗及预计生存期小于12个月者。
本研究由本院伦理委员会审核通过且患者均签署知情同意书，采用随机数字法将患者分为对照组和观察组各40例，其中对照组男22例，女18例，年龄28～63岁，平均(42.6±15.9)岁，受教育时间13～22年，平均(16.5±5.8)年。肿瘤类型为骨肉瘤20例，软骨肉瘤10例，纤维肉瘤5例，恶性骨巨细胞瘤5例；肿瘤位置为股骨下端16例，胫骨上端14例，肱骨上端10例。观察组男21例，女19例，年龄26～65岁，平均(43.8±17.6)岁，受教育时间14～20年，平均(15.6±6.3)年。骨肉瘤20例，软骨肉瘤8例，纤维肉瘤4例，恶性骨巨细胞瘤8例；股骨下端15例，胫骨上端15例，肱骨上端10例。两组患者的基线资料具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法
肿瘤治疗根据肿瘤类型和临床分期，综合患者基础状态，依据骨肿瘤治疗指南要求，采用肿瘤根治术+截骨术+放化疗、新辅助化疗+肿瘤根治术+术后放化疗、单纯放化疗等多种综合方案。
对照组患者采取常规专科护理，即根据医嘱完成护理操作，具体措施如下：发放健康手册、举办骨肿瘤知识讲座、进行个体化指导及定期随访。(1)饮食指导：推荐高蛋白和高维生素饮食，增强抵抗力；(2)用药指导：遵医嘱按时、按量用药，化疗前半小时预防性服用止吐药，毒性大的化疗药物注射前水化和氯化处理；(3)康复锻炼：注意休息，辅助运动，保肢手术后24 h进行皮牵引，患肢保持外展，术后72 h指导关节主动屈伸活动，防止下肢深静脉血栓形成；7 d后下床使用行走器械不负重行走，锻炼以患者能够耐受为宜；(4)心理护理：鼓励患者主动寻求支持与帮助，与亲朋好友及医护人员多交谈，减轻心理压力，多参加娱乐活动，提高社会适应能力。
观察组采用基于行为转变理论的护理模式，分阶段实施护理，(1)无意图阶段：通过第1次统一性讲座和“一对一”深度访谈，与患者及家属沟通，提高患者的自我管理能力和健康生活的认知度，时间为1周；(2)意图阶段：进行第2次讲座，重点分析各种不良生活方式，唤起患者改变的意愿，强化健康生活意识，时间为1周；(3)准备阶段：促使患者正确认识健康生活、自我管理对治疗的重要性，由医护人员发放健康手册，举办第3次讲座，把护理干预内容告知患者，进行互动答疑，时间为1～2周；(4)行动阶段：帮助患者设定行为转变目标，增强信心，用个体化护理帮助患者解决实际问题，时间为4周；(5)维持阶段：继续保持改变的行为，每周随访1次进行延续护理，督促患者，时间为16～24周。
1.3 观察指标和评价标准
两组患者均干预16～24周后，由经过培训的第三方统计人员采用自我护理能力测量量表(ESCA)[3]进行自我护理能力评分，包括健康知识、自护责任感、自我概念和自护技能4个维度，43个条目，采用0～4分五级评分法，评分越高表明自我护理能力越佳。釆用汉密尔顿焦虑和抑郁量表(HAS、HDS)[4]进行包含7个焦虑问题、7个抑郁问题的调查，采用0～3分四级评分法，其中7～9分为症状可疑，>9分表示有明确的焦虑或抑郁情绪。采用WHO生存质量测定量表简表[5](WHOQOL-BEFF)对生活质量进行测定，包括心理、生理、环境和社会关系4个领域，26个条目，采用0～5分评分法，得分越高表明生活质量越好。
1.4 统计学处理
2 结 果
2.1 组间自我护理能力评分的比较
观察组护理后健康知识、自护责任感、自我概念及自护技能得分均显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 组间自我护理能力评分的比较分)
2.2 组间护理前后HAS和HDS评分的比较
两组护理后HAS和HDS评分较护理前降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 组间护理前后HAS和HDS评分的比较分)
#:P<0.05,与护理前比较
2.3 组间WHOQOL-BEFF评分的比较
观察组护理后心理、生理、环境及社会关系领域评分和总得分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 组间WHOQOL-BEFF评分的比较分)
3 讨 论
手术、放化疗等是控制恶性骨肿瘤生长和转移的主要方法，术后疼痛、化学药物细胞毒性增加恶心、呕吐等毒副反应，患者免疫力降低，伴随焦虑或抑郁等不良情绪，严重影响生存质量[4]。由于社会支持不足、疾病恶化和转移等因素往往导致肿瘤患者以消极情绪面对，是降低临床疗效和影响预后的主要危险因素[5]。本研究将行为转变理论应用于恶性骨肿瘤患者的临床护理工作中，通过对患者循序渐进地进行疾病相关的用药、饮食、康复指导及心理干预，使患者逐渐形成良好的健康行为，增强了自我护理能力[6]。观察组患者的健康知识、自护责任感、自我概念及自护技能得分均显着高于对照组，焦虑和抑郁评分降低，心理、生理、环境及社会关系领域评分和总得分均明显高于对照组。提示基于行为转变理论的护理模式有助于提高恶性骨肿瘤患者的自我护理能力，缓解负性情绪，改善生活质量，值得临床推广。
基于行为转变理论的护理模式的引进，护理工作的重心逐渐转移，以身心并护为核心[11]。在行为转变理论应用中，要求护理人员与患者建立互助、合作关系，一方面护理人员协助患者提升自我护理能力，另一方面要求患者以积极的心态配合治疗，提高护理工作效率[12]。这种地位平等的相处模优点在于：(1)在传统健康教育的基础上进行阶段性干预，以恶性骨肿瘤患者的实际需求为导向，采用不同方式提供行为支持，通过强化健康行为和生活方式干预，使健康意识与健康生活方式相结合[7]；患者日常健康行为有利于生活质量的提高。(2)强调在行为转变的每一个阶段提供相应策略，使患者顺利进入行为转变下一个阶段，不断提升患者自我护理能力和生存质量[8]。对患者综合治疗出现的不良反应积极对症处理，尽可能减少疾病及治疗的痛苦[9]。(3)基于行为转变理论的护理帮助患者逐渐了解、熟悉疾病相关知识及应对策略，患者对疾病应对管理能力提高，焦虑和抑郁情绪逐渐减少[10]。(4)随着优质护理、整体护理理论在临床工作中推广，不仅有利于减轻患者的焦虑和抑郁负面情绪，还有利于体现个人价值，改善患者的消极态度[13-14]。
综上所述，基于行为转变理论的护理模式通过分阶段方式，提高了恶性骨肿瘤患者的自我护理水平，消除和缓解了不良情绪，改善了生活质量。由于不同的肿瘤患者的临床干预手段不同，采用行为转变理论是否同样产生相应的效果还需要深入分析。
