刘仕杰，史福东△,左金增
(1.河北省唐山市人民医院骨科 063001；2.河北省唐山市第二医院创伤科 063000)
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是维持膝关节稳定性、实现膝关节抗压及抗扭转的重要结构之一[1]。ACL、PCL同时损伤多由高速或慢速膝关节脱位引起，可导致膝关节稳定性下降、关节软骨及半月板退变、创伤性关节炎等疾病，需早期积极手术修复功能重建[2-3]。ACL与PCL是协调统一的，同时断裂时单独重建一根韧带，无法维持重建韧带的张力，亦无法达到维持胫骨相对于股骨中立位的治疗目标，因此重建需同期进行[4-5]。而关于韧带重建移植物材料的选择一直是学界争论的焦点问题。传统重建移植物包括腘绳肌腱重建、骨-髌腱-骨移植物重建和同种异体肌腱重建；20世纪70年代相继出现了各种人工材料的韧带移植物[6]。从临床应用情况来看，前者存在髌韧带断裂、髌骨骨折、屈膝功能减退、隐神经受损等供区并发症及排斥反应、疾病传染风险等；后者则会出现滑膜炎、移植物断裂、松弛等缺陷[7-8]。鉴于此，唐山市人民医院采用生物力学和解剖学具备足够强度、长度的腓骨长肌腱作为重建移植物，开展新术式治疗前后交叉韧带断裂患者，为此类治疗提供新的思路，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2010年6月至2015年6月唐山市人民医院546例前后交叉韧带断裂患者，以2010年6月1日至2013年6月30日应用传统自体双侧腘绳肌腱重建前后交叉韧带者为对照组，2013年7月1日至2015年6月30日应用自体双侧腓骨长肌腱双束重建前后交叉韧带者为试验组。纳入标准：(1)有明确膝关节受伤史；(2)磁共振(MRI)检查明确ACL、PCL完全断裂[4]。排除标准：(1)患侧合并其他内外侧副韧带损伤，外侧复合体损伤，以及同时进行半月板缝合；(2)合并胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折等膝关节周围骨折；(3)伴严重骨关节炎；(4)伴严重骨质疏松症。对照组共276例，其中男207例、女69例，年龄30～55岁，平均(39.1±13.6)岁，左膝112例、右膝164例，交通原因损伤154例、运动性损伤122例，术前Lachman评分均为阳性、平均(43.22±8.33)分，术前国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee,IKDC)评级中C级89例、D级187例。试验组共270例，其中男210例、女60例，年龄33～54岁，平均(39.6±13.8)岁，左膝120例、右膝150例，交通原因损伤163例、运动性损伤107例，术前Lachman评分均为阳性、平均(42.06±9.16)分，术前IKDC评级中C级93例、D级177例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入选者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1手术方法
1.2.1.1双侧腘绳肌腱重建前后交叉韧带 对照组：取双侧腘绳肌腱(股薄肌腱和半腱肌腱)，修整编织缝合后两者合并分别对折(各2股，共4股)形成肌腱束(此时为柱状)，测量编织后的肌腱，长13 cm，直径6～8 mm，平均7 mm。移植物均用 10 磅的拉力牵拉预张10 min。首先建立PCL骨隧道，屈膝90°，从前外入路插入PCL胫骨隧道定位器，穿刺定位，隧道外口骨道外口放在胫骨结节外侧缘，形成50°的隧道与胫骨轴夹角，股骨止点定位于股骨踝间窝内侧壁，屈膝90°，4.5 mm钻头经前外侧入路自内向外打通股骨隧道，计算选择合适的纽扣钢板，用同肌腱相同直径钻头扩大隧道内口，移植物进入隧道长度至少为2 cm，以保证骨腱愈合。
再建立ACL骨隧道，胫骨止点于ACL残端止点，钻取与移植腱相同直径的胫骨隧道，屈膝90°，经前内侧入路定位股骨隧道，同PCL股骨隧道法制作ACL股骨隧道，分别牵拉PCL、ACL移植物，固定。
1.2.1.2双侧腓骨长肌腱重建前后交叉 韧带组于外踝上方5 cm处沿腓骨长肌腱走形取纵行切口，长约2 cm，找到腓骨长肌腱。于第五跖骨基底处取长约2 cm切口，找到腓骨长肌腱远端，保留1.5 cm并切断腓骨长肌腱，断端与腓骨短肌腱吻合。取腱器自外踝上方切口处向近端取出腓骨长肌腱，对折，测量直径约7～9 mm，平均8 mm。移植物均用10磅的拉力牵拉预张10 min。移植物重建手术同腘绳肌腱组。
1.2.2术后处理 术后可调式支具佩戴6周，休息时固定于0°位，术后第1天进行闭链的肌力锻炼，术后2周开展膝关节伸0°、屈90°锻炼，术后3个月进行本体感觉训练，术后6个月进行慢跑等灵活性训练，术后12个月基本恢复各项运动。
1.2.3疗效评价标准 入选者均进行术后12个月的随访，采用Lysholm评分、IKDC评分对膝关节功能进行评价；应用Lachman分级、关节屈伸度评价膝关节活动情况；对踝关节进行评价。
2 结 果
2.1两组患者手术前后Lysholm评分及IKDC评分比较 两组患者术前评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月试验组Lysholm评分(t=9.85,P=0.00)、IKDC评分(t=8.42,P=0.00)显着高于对照组。
2.2两组患者Lachman检查分级比较 分别在术前及术后3、6个月时对患者进行Lachman检查，术前两组分级比较差异无统计学意义(P=0.98)；术后3个月试验组0级、1级例数多于对照组，两组均未出现3级患者，组间比较差异有统计学意义(F=16.70，P=0.00)；术后6个月试验组0级、1级例数显着高于对照组，且较术后3个月时明显增加，组间比较差异有统计意义(F=28.64，P=0.00)，见表2。
表1 两组患者手术前后评分比较分)
表2 两组患者术后Lachman检查比较[n(%)]
2.3两组患者术后膝关节活动度比较 术后3个月时试验组关节活动度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月试验组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月时两组活动度均恢复正常。
表3 两组患者手术后关节活动度比较
2.4手术前、后踝关节功能比较 两组间患者踝关节生物力学测试以术前及术后12个月测试结果为标准，两组间患者手术前后踝关节功能变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 两组间手术前后踝关节功能比较
3 讨 论
膝关节前后交叉韧带断裂的最佳治疗方式是手术重建，且随着微创技术的发展，关节镜下膝关节前后交叉韧带重建已成为最佳治疗方式[9-10]。传统手术中多以腘绳肌腱作为重建材料[11-12]，然而，双交叉韧带损伤手术方案的制订需要考虑的因素较多，如肢体血运情况、伴随的多种结构损伤等，因此对重建物的要求较高。从学术报道来看，传统的腘绳肌腱具有一定局限性，而腓骨长肌腱则具备一定优势。左立新等[13]通过对8 具下肢标本解剖研究发现，腓骨长肌腱具有足够长度、直径和强度，可作为重建交叉韧带的理想移植物，其极限拉伸强度、刚度均明显大于同等条件下腘绳肌腱；且双股腓骨长肌腱直径平均8～9 mm，从直径上可以满足符合ACL、PCL直径的要求。WANG等[14]通过对离体肌腱研究发现，腓骨长肌腱长度为22～28 cm，体部横截面积为22.4～37.0 mm2，双股强度为2 483 N，也符合交叉韧带标准。从本次研究情况来看，试验组在应用腓骨长肌腱进行手术，术后12个月的Lysholm评分、IKDC评分均高于对照组，说明试验组患者的关节功能恢复情况明显优于传统腘绳肌腱替代物的对照组。同时，从术后6、12个月随访的Lachman检查情况来看，试验组在3个月时1级占比51.11%，高于对照组的38.77%；6个月时前者(61.48%)高于后者(49.64%)，且试验组0级比例高于对照组(28.52%vs.23.55%)。Lachman检查是对前后交叉韧带断裂的特殊试验，其不同分级反映了膝关节稳定程度的不同，0级为正常，1级为胫骨轻度前移，试验组的0、1级占比高说明在同期恢复中，试验组的恢复效率较高。
自体肌腱作为重建物的主要并发症之一即对取出肌腱部位的创伤性影响[15-16]。本研究将腓骨长肌腱完全取出，将远端保留1.5 cm与腓骨短肌腱吻合，以期代偿部分腓骨长肌腱的功能。从随访情况来看，术后12个月的踝关节外翻、跖屈生物力学的测评结果与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明本术式对足和踝关节功能并未产生明显的影响。利用自体腘绳肌肌腱重建交叉韧带已为众多学者接受，其具有良好的生物性能，且供区并发症少[17-18]。前后交叉韧带同时断裂，单独建立一条韧带难以维持良好的胫股关系，使膝关节稳定性缺失，因此本研究中用双侧腓骨长肌腱实施同时重建，使前后交叉韧带对膝关节的调控能力得到恢复，促进术后膝关节本体感觉功能的恢复，且关节镜下操作创伤小、恢复快，临床效果较好[19-20]。
