朱 捷，陈慧慧，刘 晴，陈飞虎△
(1.安徽医科大学药学院，合肥 230032；2.联勤保障部队第901医院药剂科，合肥 230031；3.苏州大学附属儿童医院，苏州 215000)
近年，全国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，联勤保障部队第901医院除Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用强度(antibiotics use density,AVD)以外，其他指标均达到国家要求。笔者将以上两个未达标的指标列为抗菌药物管理难点，于2017年1-12月实施PDCA循环管理方法[1-2]，取得良好效果。本文对本轮抗菌药物管理PDCA循环的方法和效果进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取联勤保障部队第901医院未应用PDCA管理前2017年第1季度实施Ⅰ类切口的住院患者(对照组)病历300份和应用PDCA管理后2018年第1季度实施Ⅰ类切口的住院患者(干预组)病历300份。对照组300例患者中，男253例，女47例，平均年龄59.1岁；干预组300例患者中，男256例，女44例，平均年龄60.3岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。数据统计主要来源于联勤保障部队第901医院“军卫一号”医院信息系统，主要包括住院患者的诊断，ID号，手术名称，抗菌药物名称、消耗数量金额、使用时机及疗程等。同时，从该院自研软件中直接调取2017年第1季度与2018年第1季度抗菌药物使用率、AVD、抗菌药物费用/总药品费用及微生物送检率。
1.2方法
1.2.1原因分析与计划(Plan)
1.2.1.1Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率超标 2017年第1季度Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率为53.3%，远高于规定的30.0%。主要问题有以下3点：(1)预防用药未在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药；(2)预防用药选择不当，部分手术患者选择第3代头孢菌素、氟喹诺酮类或无指征多药联用；(3)预防用药时间超过48 h。原因分析见图1。
1.2.1.2抗菌药物使用强度偏高 以限定日剂量(DDD)为单位,对抗菌药物使用强度进行调查,2017年第1季度抗菌药物使用强度为57.1 DDDs/100人天，主要问题：(1)习惯使用某些药物的剂量上限；(2)预防用药疗程过长；(3)经验性使用特殊级抗菌药物；(4)未考虑使用强度，选择高DDD值药物；(5)治疗疗程过长。
1.2.1.3抗菌药物管理改进计划 通过药品管控、完善制度、落实奖惩、软件研发、强化培训考核等措施手段，实现Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率低于30%，术前抗菌药物预防使用时机准确率达到100%，AVD≤40 DDDs/100人天。制订医院抗菌药物管理模式改进路线图(图2)，计划经过数轮PDCA管理循环实现医院抗菌药物临床应用内涵式管理模式。
1.2.2干预措施(Do)
1.2.2.1用药标准 (1)选择用药：高DDD值抗菌药物替代低DDD值抗菌药物，如一般情况下头孢唑肟(DDD值为4 g)替代头孢甲肟(DDD值为2 g)；(2)Ⅰ类切口预防用药：①规定除头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素[耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高发医疗机构高危患者考虑选择]以外，其他抗菌药物不得用于清洁手术预防使用(头孢菌素过敏者除外)。②在国家规定的7类清洁手术基础上，该院建立了20类不需要预防使用抗菌药物的清洁手术目录，主要涉及骨科、普通外科等6个科室，具体见表1。③术前抗菌药物预防使用确保在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，原则上在术前准备间给药，规范医疗文书(临时医嘱单、手术抗菌药物使用核查表[3]、交接单)确保用药安全。(3)周会公示：金额和AVD排名前5位的抗菌药物；抗菌药物不合理应用案例；不合理的清洁手术抗菌药物预防使用和不预防使用抗菌药物的清洁手术专项点评。
图1 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例超标原因分析
表1 20类不需要预防使用抗菌药物的清洁手术
科室手术种类(n)手术名称显微骨科8多余手指、脚趾切除术,双上肢痛风石切除术,囊肿切除术,皮瓣断蒂术,疤痕畸形矫形术,多指畸形矫形术,神经瘤切除术,腱鞘切开松解术头颈外科1单纯颌下腺切除术骨科4关节镜检查术,关节镜下半月板修剪术,骨折牵引术,腰椎间盘椎间孔镜手术普通外科4腹股沟疝修补术(包括补片修补术),甲状腺疾病手术,乳腺疾病手术,包块(浅表良性)切除术神经外科2颈动脉内膜剥脱术,颅骨肿物切除术心血管内科1经血管途径介入诊断手术
STG：标准治疗指南；MDT:多学科治疗模式
图2 抗菌药物管理模式改进路线图
1.2.2.2其他制度 (1)科级指标优化和奖惩：制订科室抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防使用率、病原学送检率等指标及奖惩措施，细化抗菌药物科室责任状，确保科室各项指标持续优化。(2)软件改进：特殊使用级抗菌药物网络会诊平台[4]的研制和应用。(3)其他措施：限制使用耐药率大于75%抗菌药物；制订医院喹诺酮类药物使用规范、围术期抗菌药物使用手册[5]、多重耐药菌管理规定等。
1.2.3检查与落实(Check) 抗菌药物临床合理应用检查方式如下：(1)抗菌药物临床合理应用的年终考核每年开展大于或等于1次，检查和反馈方式为上级检查和药事会；(2)抗菌药物管理工作组例会(AMS)每半年开展大于或等于1次，抗菌药物合理应用分析和奖惩每月开展1次，检查和反馈方式为医院周会和《临床药讯》；(3)金额和AVD排名前5位的抗菌药物周会公示、抗菌药物不合理应用案例公示、清洁手术抗菌药物预防使用专项点评、7类不需要预防用药的Ⅰ类切口专项点评每周开展1次，检查和反馈方式为医院周会。
1.2.4效果评估和改进(Action) 本轮循环达到预期目的，今后若干循环要开展的工作有：Ⅱ类切口抗菌药物预防使用；引进具有实时审方功能的合理用药管理软件，开展抗菌药物临床应用即时管理；推进抗菌药物临床应用的目标性治疗；医院抗菌药物临床应用指南(STG)[6]的制订和落实；抗菌药物临床合理应用人员抗菌药物管理模式AMS(antimicrobial stewardship)[7]培训等。
1.3统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1抗菌药物使用整体情况概述 从医院自研软件调取的数据显示，与2017年第1季度相比，2018年第1季度抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用/总药品费用及微生物送检率均有所改善，抗菌药物使用强度由干预前的57.1 DDDs/100人天下降至39.9 DDDs/100人天；Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例由干预前的53.3%下降至27.3%(表2)。强度下降明显的科室：呼吸内科由289 DDDs/100人天降为182 DDDs/100人天，消化内科由76 DDDs/100人天降为35 DDDs/100人天，骨科由95 DDDs/100人天降为16 DDDs/100人天，泌尿外科由95 DDDs/100人天降为63 DDDs/100人天等。
2.2Ⅰ类手术抗菌药物使用情况 与对照组比较，干预组抗菌药物的使用例数显着减少(P<0.01)。对照组预防使用抗菌药物的患者为160例(53.3%)，其中术后76例，用药时间超过48 h达108例，联合用药4例，更换药品2例。干预组预防使用抗菌药物的患者为82例(27.3%)，15例是术后给药，用药时间超过48 h 10例，联合用药1例，更换药品1例，见表3。
表2 两组患者抗菌药物使用整体情况
表3 干预前后抗菌药物不合理应用指标比较
2.3用药种类统计 与对照组相比，干预组抗菌药物的种类主要发生了以下变化：不再使用第1代头孢菌素头孢硫脒；第2代头孢菌素比例有所增加，其中头孢呋辛比例较高，喹诺酮类比例有所下降，见表4。
表4 两组预防使用抗菌药物情况比较[n(%)]
a：含联合用药4例，更换药品2例；b：含联合用药1例，更换药品1例
表5 干预前后部分清洁手术抗菌药物使用情况(n)
续表5 干预前后部分清洁手术抗菌药物使用情况(n)
2.4部分清洁手术抗菌药物使用率 7类手术的抗菌药物使用率均有所下降(χ2=89.745，P<0.01)，见表5。另外，重点监控无感染高危因素的Ⅰ类骨折内固定物取出术，该手术经过干预后，抗菌药物使用率也有所下降，由2017年第1季度的84.2%(16/19)下降到2018年第1季度的46.4%(13/28)。
3 讨 论
本轮PDCA循环的主体为1 200张床位的三级甲等医院，内外科床位比例1.47∶1.00，层流手术间尚在建设中，合理用药管理未实现实时审方[8]。本研究目的是优化抗菌药物管理的难点指标：Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率和抗菌药物使用强度。
Ⅰ类切口抗菌药物预防使用涉及多个专业，并受到手术室净化条件、医嘱下达和执行责任归属(临床科室还是手术科室)、药品交接、使用时机等多方面影响，本研究在实施PDCA循环前，医务部门召集相关科室共同分析问题、制订措施、明确职责、通过临时医嘱单、交接单等医疗文书确保医疗安全；通过规范用药，制订20类不预防使用抗菌药物的清洁手术目录实施精细化管理等措施， PDCA循环干预后，2018年第1季度全院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率达到预定目标，单项中除Ⅰ类骨折内固定物取出术、关节镜检查手术之外，其他清洁手术抗菌药物使用率都已降至30%以下。Ⅰ类骨折内固定物取出术使用抗菌药物主要集中在该院显微骨科，医师担心手术室条件而常规临时预防使用1次抗菌药物；另外，该院无单纯关节镜检查手术，通常均合并其他复杂关节镜手术。目前，抗菌药物用药时机、疗程，用药选择上仍存在个别不合理现象；联合用药和更换药品不合理受到了医院断药的影响。
抗菌药物使用强度是反映医院抗菌药物临床应用管理水平的关键指标，本研究从剂量、疗程、用药选择、特殊级抗菌药物等方面实施干预，制订医院抗菌药物管理的长期规划——抗菌药物管理改进计划，计划经过数轮PDCA管理循环实现医院抗菌药物临床应用内涵式管理。
另外，在本轮PDCA循环的实施过程中，有组织的AMS得到逐步完善[9-11]，由多学科管理团队运用行政干预、药事管理、信息化监管等措施和手段提升医院抗菌药物临床使用水平[12]。行政干预方面，优化了抗菌药物管理科级指标；药事管理方面，部分科室建立了细菌谱及耐药菌监控制度，制订了科室抗菌药物使用目录，杜绝了用药选择不当、疗程过长等不合理用药现象；信息化监管方面，研制特殊级抗菌药物会诊软件，提高了特殊级抗菌药物的合理用药水平。
PDCA循环很少是一蹴而就的，多数情况下是通过这一轮循环解决老问题，发现新问题，再将新问题转入下一轮循环。临床抗菌药物合理应用水平的提高仍有很多问题有待解决，如提高病原学检查的时效性和临床抗菌药物选择的准确性；完善多学科诊疗体系，自发性组织细菌真菌感染多学科会诊及疑难病例讨论；Ⅱ类切口抗菌药物预防使用的合理性等。
