赵黎明,路 涛,陈光文,李迎春
(四川省医学科学院/四川省人民医院放射科，成都 610072)
肝脏黏液性囊性肿瘤( mucinous cystic neoplasms，MCN)于2010年在第4版消化系统肿瘤WHO新分类中被正式提出，新分类不再使用“胆管囊腺瘤/癌”这些诊断术语。肝脏MCN是一种罕见肿瘤，临床报道极少，术前常常被误诊。作者回顾分析3例具有完整临床及影像资料的肝脏 MCN病例，并复习相关文献，总结该肿瘤的临床和影像表现特征，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析本院2017年1月至2018年5月经手术病理证实的3例肝脏MCN患者的临床及影像资料。3例均为女性，年龄分别为50岁、66岁和65岁，3例均有右上腹胀痛。1 例伴寒战、高热及巩膜黄染；1例误诊肝囊肿25年，近期肿瘤迅速增大致腹痛加剧而就诊；3例均无肝炎、肝硬化病史；实验室检查糖蛋白抗原(CA)19-9均有升高(1例轻度升高，另2例明显升高)，2例癌胚抗原(CEA)、CA50稍增高，甲胎蛋白(AFP)均正常。3例均经手术肝叶切除病理证实。见表1。
1.2检查方法 2例行腹部CT平扫+双期增强扫描，1例行MRI平扫+多期增强扫描。(1)CT扫描：2例均采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT机，管电压120 kV，管电流180 mAs，层厚及间隔均为5 mm。采用非离子型对比剂，经高压注射器推注，25～35 s行动脉期扫描，60～85 s行静脉期扫描。(2)MRI扫描：采用Siemens Avanto 1.5T超导型MRI成像系统，8通道体部相控阵线圈。平扫序列包括双回波T1WI(TR 120 ms，TE 2.5/5.0 ms)，HASTE T2WI(TR 1000 ms，TE 85 ms)，真实稳态快速成像(TRUE-FISP，TR 3.7 ms，TE 1.8 ms)，层厚均为5 mm；HASTE 薄层3D-MRCP(TR 1 250 ms，TE 90 ms；层厚4 mm)，并多角度采集6～8幅2D-MRCP图像；增强采用3D-VIBE序列(TR 4.0 ms，TE 1.8 ms，激励角12°；层厚及间隔2 mm)，注射对比剂后行3期增强扫描。
表1 肝脏MCN患者临床资料
正常值：CA19-9<34.0 U/mL，CA50<20 U/mL，CEA<6.2 ng/mL，AFP<8.78 ng/mL
1.3图像分析 分析3例肝脏 MCN 的影像表现，主要包括：病变位置、单发/多发、最大径、形态、边界；单房/多房、囊壁厚度、有无分隔、分隔的厚度、囊壁及分隔有无钙化；囊液的密度/信号强度，囊液是否均匀，囊内有无沉积物及强化情况；有无壁结节及其强化程度；有无胆道相通；有无胆道扩张或结石；腹腔及腹膜后有无增大淋巴结。
2 结 果
2.1CT及MRI表现 病例1、2行CT检查，病例3行MRI检查，见图1～3。病例1，肝左叶单发肿瘤，最大径15.1 cm，边界清楚，1个大囊+2个小囊(囊中囊)，囊壁薄，分隔薄且规则，点状及弧形钙化，囊液密度8～10 Hu，有絮状影，轻度强化，无壁结节，肝内胆管轻度扩张，胆道不相通，伴肝门胆管结石，影像诊断肝包虫病，病理诊断高级别上皮内黏液性囊性肿瘤。病例2，肝左叶单发肿瘤，最大径15.5 cm，边界清楚，单房，囊壁薄，无分隔，点状钙化，囊液密度16～19 Hu，有絮状影，轻度强化，无壁结节，肝内胆管轻度扩张，胆道不相通，不伴结石，影像诊断肝脏囊性占位，病理诊断高级别上皮内黏液性囊性肿瘤。病例3，肝左叶为主单发肿瘤，最大径6.6 cm，边界不清楚，多房，囊壁稍厚，分隔不均匀增厚，无钙化，囊液信号不均，无絮状影及强化，壁结节有实性结构并延迟强化，肝内胆管受侵，可疑相通，不伴结石，影像诊断胆管乳头状肿瘤，病理诊断高级别上皮内黏液性囊性肿瘤伴灶性浸润型黏液性囊性癌。
2.2手术及病理表现 3例均行手术治疗，2例病理证实为高级别上皮内黏液性囊性肿瘤，肿瘤均位于肝左叶，呈巨大囊性占位，邻近结构受压，囊壁与小肠、胃壁有粘连；囊壁较薄，囊液1例呈无色透明状，1例呈黄白色胶冻状，病理证实均为黏液；2例均可见少量碎屑样物质沉积。另1例病理证实为高级别上皮内黏液性囊性肿瘤伴灶性浸润型黏液性囊性癌形成，术中腹腔内可见100 mL淡黄色腹水，腹腔广泛粘连，腹膜、网膜及肠道表面未见结节，可见左肝大量胶冻样癌组织，侵犯膈肌、十二指肠及胃窦部；切开胆总管，胆道镜探查见肝内胆管及胆总管大量胶冻样癌组织伴绿色脓性胆汁，未见结石，胆总管下段狭窄，肝十二指肠韧带内及肝总动脉旁可见肿大淋巴结。剖视标本：胶冻样组织。冰冻：黏液腺癌。镜下示囊壁内衬单层黏液柱状或立方上皮，上皮下均见卵巢样间质，部分区域囊壁上皮脱落伴变性。
A、B：动脉期轴位(A)和动脉期矢状位(B)示囊中囊伴囊壁钙化(箭头)
图1病例1CT检查结果
A：CT平扫示肝左叶巨大囊性占位，密度较左侧肝囊肿高，囊壁见钙化，其内可见絮状影(箭头)；B、C:动脉期(B)和静脉期(C)示絮状影轻度强化，以静脉期明显(箭头)，并见病灶压迫肝门致肝内胆管轻度扩张
图2病例2CT检查结果
A、B：MRI平扫T1(A)、平扫T2(B)示肝左叶囊性占位，形态不规则，边界不清，囊液信号不均，其内可见实性结构(箭头)；C、D：增强动脉早期(C)、静脉期(D)实性结构、分隔及囊壁可见强化(箭头)；E：TRUE-FISP示病灶与胆管关系密切，肝内外胆道明显扩张
图3病例3MRI检查结果
3 讨 论
3.1临床表现 2010 年消化系统肿瘤 WHO 分类明确指出肝脏MCN的病理诊断必须包含上皮下的卵巢样间质[1]。MCN病理学分三类，包括 MCN 伴有低或中度上皮内瘤变、MCN 伴高度上皮内瘤变和 MCN 伴相关性浸润性癌，被定性为癌前病变[2]。有研究认为，不存在上皮下卵巢样间质的“囊腺瘤”恶性比例高，预后较差，将其归为肝内胆管乳头状肿瘤[3-4]。MCN和胆管乳头状肿瘤恶变时都存在从腺瘤、交界性肿瘤、原位癌到侵袭性腺癌的过程，但胆管乳头状肿瘤更易恶变[5-6]。
绝大多数MCN 发生于中老年女性患者，大多数为良性，肿瘤生长缓慢，多年后可进展为浸润性癌。郑国联等[7]研究显示病灶较小时常无明显临床症状，部分病例因体检或其他原因就诊而偶然发现，易误诊为囊肿。LEWIN等[8]指出随着MCN上皮细胞分泌黏液增多，肿瘤逐渐增大，部分患者可因肿瘤较大导致腹胀、腹痛，或因压迫胆管导致巩膜黄染。本研究3例均为中老年女性，2例由于病灶巨大有腹胀腹痛表现，1例因胆管积脓有腹痛、寒战高热及巩膜黄染，1例误诊为肝囊肿25年，与以往研究相符。目前实验室检查并无特异性指标，但以往研究多提示有CA19-9升高[6,9]，本组1例CA19-9轻度升高，另外2例明显升高，与既往研究相符。国外文献报道，囊液中CA19-9的升高更为显着，对MCN的诊断、治疗及预后评估方面都有重要参考价值[10]，本组未做囊液CA19-9检测。本研究2例另见CA50及CEA轻度增高，值得在今后的研究中多收集病例加以总结。MCN 预后好，目前认为完整切除为首选的治疗方法[11-13]。
3.2影像表现
3.2.1CT及MRI表现 肝脏 MCN 的CT表现具有一定的特征性：肿瘤多位于左肝，通常呈较大或巨大的囊性肿块，部分少分隔的肿瘤常被误诊为肝囊肿[7]，但通常有逐渐增大的表现，部分肿瘤增大的同时出现分隔或囊中囊[12]。本组3 例均位于肝左叶，2例呈巨大囊性肿块，1例见囊中囊表现，具备典型的影像表现特征。本研究还发现囊液密度较单纯肝囊肿CT值高，囊内见絮状影伴轻度强化(静脉期更明显)，考虑与囊壁上皮脱落伴变性有关，有鉴别意义。既往肝脏MCN的MRI研究较少，赵桂玖等[9]研究显示囊液呈长T1、长T2信号，1例伴出血呈分层状，多发小囊T2WI信号多变，表现出囊内成分不同，肿瘤内均无壁结节，均可见纤细分隔伴持续强化。本研究1例行MRI检查，显示肿瘤形态不规则，边界不清，囊壁稍厚，内见较多分隔且厚薄不均，囊内见实性结构并延迟强化，肝内外胆道明显扩张伴胶冻样癌组织充填，与赵桂久等[9]研究差异较大，其原因可能与肿瘤不同分类相关。本组行MRI检查病例病理证实为黏液囊性肿瘤伴灶性浸润型黏液性囊性癌，具备恶性病变的某些征象。
3.2.2良恶性判断 MCN作为潜在恶性的肿瘤，其良恶性判断一直存在争议，相关报道较少。ZEN等[11]认为MCN良性居多，仅有少数肿瘤发生恶变的报道，主要表现为囊内出现壁结节；但也有研究显示出现壁结节却未发生恶变[12,14]。因此，作者认为囊内出现壁结节只能提示有恶变的可能性，并不能作为恶变的诊断依据，排除浸润性癌不能单纯依靠影像学。本研究病例数较少，无法按病理学分类描述各自的影像表现，在今后的研究中，拟多收集病例，总结不同分类MCN的影像表现，以提高对本病的认识。
3.3鉴别诊断 肝脏MCN影像表现易与其他肝脏囊性病变混淆，伴上皮内瘤变时主要需与肝囊肿、肝包虫病等鉴别。(1)肝囊肿：单纯肝囊肿无分隔，增强扫描无强化，囊液清亮均匀CT值较低，不会短期内迅速增大，容易与MCN鉴别。若囊肿合并感染、出血等，囊壁亦可见增厚及强化，囊液密度/信号不均，鉴别较困难，需结合临床病史及实验室检查综合分析。(2)肝包虫病：肝包虫病出现典型的“飘带征”“水上浮莲征”时鉴别容易，缺乏典型征象时鉴别亦困难。因二者囊壁或分隔均可见钙化，均可出现“囊中囊”，鉴别困难时，需结合疫区生活史及血清学试验等，仍然有误诊的报道[15]。肝脏MCN伴相关性浸润性癌时主要需与导管内乳头状肿瘤鉴别。(3)肝内胆管乳头状肿瘤：绝大多数胆管乳头状肿瘤有壁结节或附壁生长的实性肿瘤成分，与胆管相通，伴胆管扩张[16]，而且易伴发结石。本研究误诊为胆管乳头状肿瘤的病例胆管受侵，局部可疑相通，肝内胆管及胆总管大量胶冻样癌组织充填伴胆道明显扩张，提示病变较大时影像学无法区分胆管腔内起源或腔外侵犯，此时鉴别困难。但二者均为具恶性潜能病变，均需外科手术切除，鉴别意义不大。(4)肝癌囊变：肝癌囊变通常可见明显强化的实性成分，结合肝炎、肝硬化病史及AFP等情况鉴别不难。(5)多房型肝脓肿：肝脓肿壁一般较MCN厚，病灶内可见气体，病灶边界不清，增强扫描典型者可见“环征” 或“靶征”，动脉期病灶周围肝组织因充血可出现明显高灌注，临床多有发热、白细胞计数升高等。
总之，肝脏MCN是一种好发于女性，临床及影像表现有一定的特征性的罕见肿瘤，具有恶性潜能，主张手术切除。MCN伴上皮内瘤变时需与肝囊肿、肝包虫病等鉴别，中老年女性伴CA19-9升高、囊液密度高于单纯囊肿且囊内见絮状影并延迟强化时，尤其病灶短时间迅速增大，要考虑MCN的可能；MCN伴相关性浸润性癌时需与肝内胆管乳头状肿瘤等鉴别，影像学鉴别困难时均需手术切除，确诊主要依赖病理学检查。
