吴虹仪，曹 琳，张燕燕，富 彦，张雪宁，赵 博
(天津医科大学第二医院影像科，天津 300211)
原发性醛固酮增多症(PA)是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和(或)低血钾的临床综合征[1]。临床资料显示[2]，PA发病率在高血压人群中超过10%，是继发性高血压常见的病因，因此早期确诊和治疗尤为重要。肾上腺静脉采血(adrenal venous sampling，AVS)通过测定受检者肾上腺静脉内醛固酮水平确定肾上腺病变的位置，是PA确诊和分型的金标准[3]。单侧肾上腺病变建议行单侧肾上腺切除术，而双侧肾上腺病变则多采用药物治疗。但由于右侧肾上腺静脉(RAV)形态较左侧短、细，且从右侧肾上腺发出后以锐角直接汇入下腔静脉，降低了该侧静脉插管的成功率。对比增强多排螺旋CT(multidetector computed tomography，MDCT)通过对比剂使血管清晰显影，可在AVS术前确定RAV的形态和位置。本研究探讨RAV的CT成像在PA诊断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本院2017年1月至2018年6月临床筛查后怀疑为PA需行腹部三期增强CT检查的125例受检者为研究对象。入组标准：(1)年龄不超过80岁；(2)已知或疑似PA者。排除标准：(1)已知碘对比剂过敏；(2)处于怀孕、哺乳期女性；(3)估计肾小球滤过率(eGFR)<60 mL·min-1·1.73 m-2；(4)BMI≥25 kg/m2的重度肥胖者;(5)有幽闭恐惧症等无法配合检查。排除5例BMI≥25 kg/m2共计120例，其中男64例，女56例，年龄23～79岁，平均(59.6±12.2)岁，BMI 19.25～24.86 kg/m2，平均(23.3±1.3)kg/m2。按照随机数表法将受检者分为A组、B组、C组，每组40例。本研究经天津医科大学第二医院伦理委员会批准，受检者均签署知情同意书。各组受试者男性、年龄、身高、体质量及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2方法
1.2.1检查设备 采用64排螺旋CT，受试者采用仰卧位，足先进，吸气后屏气扫描，扫描方向从头侧向足侧，扫描范围从膈肌上缘至髂前上棘。扫描层间隔及层厚均为2.5 mm，薄层重建层间隔及层厚均为0.625 mm。
1.2.2检查方式 A组按常规动脉期、门脉期、实质期三期扫描；B、C组按动脉期、动脉晚期(动脉期后15 s)、门脉期三期扫描。A、B组一、二、三期，C组一、三期采用常规剂量(管电压120 kV，自动管电流)，C组二期采用低剂量(管电压100 kV，管电流150 mA)。
1.2.3评价方法 将3组扫描和薄层重建图像上传至GE ADW4.6工作站，分别由从事影像诊断工作2年和10年的影像诊断医师应用双盲法对图像质量进行主观评分。评分标准：4分，肾上腺静脉显示清晰，且与周围组织对比明显；3分，肾上腺静脉显示良好，与周围组织对比欠清晰；2分，肾上腺静脉显示欠清晰，与周围组织对比差；1分，肾上腺静脉未见显示。评分大于或等于3分可认为RAV成功检出。记录B、C组患者扫描的辐射剂量，包括容积CT剂量指数(CTDIvol)、剂量长度乘积(DLP)并计算有效辐射剂量(ED)，ED=k×DLP(k=0.015 mSv·mGy-1·cm-1)[4-5]。
2 结 果
2.1图像质量主观评价及显示率的比较 A组LAV的评分及显示率均高于同期RAV。A组RAV及LAV的主观评分差异有统计学意义(H=54.36、68.85，P<0.01)。RAV、LAV的动脉期与实质期之间的主观评分差异无统计学意义(P=0.334、0.059)，其余组内两两之间的主观评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表1 3组受试者一般资料比较
表2 A组双侧肾上腺静脉图像质量比较
LAV：左侧肾上腺静脉
B组RAV动脉晚期的显示率及主观评分最高，RAV各期间得分差异有统计学意义(P<0.01)，组内两两比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。
表3 B组RAV各期图像质量比较
B、C组RAV第二期显示率均达到90%以上，3组主观评分差异有统计学意义(H=7.08，P<0.05)，A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A、C组及B、C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、图1。
表4 各组RAV第二期图像质量比较
A:A组门脉期；B:B组动脉晚期；C:C组动脉晚期
图1 各组RAV第二期薄层CT图像
2.2低剂量与常规剂量辐射参数比较 C组动脉晚期扫描时降低了管电压和管电流，与B组相比CTDIvol、DLP及ED分别减少了48.20%、47.85%、46.88%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。
表5 低剂量与常规剂量辐射参数的比较
3 讨 论
PA作为继发性高血压的常见因素之一，其诱发心梗、房颤和脑梗死的概率高于原发性高血压，因此对PA的早期诊断具有重要意义。临床最常见的PA类型为特发性醛固酮增多症(idiopathic aldosteronism，IA)和醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)。IA为双侧肾上腺增生，多采用醛固酮受体拮抗剂治疗，而APA为一侧肾上腺病变，一般经手术切除。虽然可以根据患者临床症状及筛查试验、确诊试验诊断PA，但仍无法确定病变肾上腺的位置及治疗方案。目前，双侧AVS是鉴别单侧/双侧肾上腺病变的金标准[6]，但由于RAV形态细、短，且常常存在解剖变异[7-8]，使得右侧插管成功率不甚理想，仅为70%[9]。因此，在AVS术前利用对比增强MDCT对肾上腺静脉进行定位，将有助于提高AVS术中插管的成功率。
OTA等[10]对120例PA患者在AVS前进行了增强MDCT检查，发现AVS成功率达到99.2%，增强MDCT与无对比剂的MR检查对RAV的显示率分别为93.2%和84.8%，说明增强MDCT检查是显示RAV的最佳检查手段，而对于有对比剂过敏或者CT检查禁忌证的患者可以选择MR检查。MORITA等[11]考虑到肾上腺静脉期介于动脉期与门脉期之间，因此设计在注射对比剂后分别延时45、55 s，发现RAV显示率分别为91%和92%，差异无统计学意义(P>0.05)。结合本院MDCT设备等实际情况，本研究在常规扫描动脉期与门脉期之间追加了动脉晚期(动脉期结束后15 s)。由于肾上腺是富血供器官，其小静脉的强化期会早于门脉期，因此实质期扫描意义不大，还额外增加了对患者的辐射剂量。从A组显示率及主观评分结果亦可看出，LAV、RAV均在门脉期显示最佳，而在实质期的显影效果明显降低。因此两个试验组均省略了实质期扫描。A组LAV检出率明显高于RAV，而且LAV形态较RAV长，插管成功率更高，因此B、C组未对LAV做更多深入研究。除此之外，为了进一步减少对患者的辐射剂量，本研究在C组的动脉晚期扫描时采用低剂量，降低了管电压和管电流，并与A、B组二期RAV的显示率和主观评分进行比较。B组RAV动脉晚期主观评分高于门脉期，差异有统计学意义(P<0.01)。同为动脉晚期扫描的B、C组，虽然C组降低了管电压和管电流，主观评分为4分的例数较B组减少，但是总体显示率仍处于较高水平，两组间主观评分差异无统计学意义(P>0.05)。常规剂量与低剂量扫描相比，低剂量扫描的有效辐射剂量减少了46.88%，但是对RAV的检出率无明显影响。
综上所述，RAV在动脉晚期扫描的显示率最佳，且适当降低管电压和管电流可以在保证图像质量的同时降低辐射剂量。RAV的CT成像技术对于PA的分型有重要的辅助应用价值。
