占 钻，曹春水，江 娟，殷 勤，刘 坚，黄 亮，钱克俭，刘 勇△
(南昌大学第一附属医院：1.急诊科；2.重症医学科，南昌 330006)
心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后继发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是临床治疗的难点，复苏后凝血功能紊乱和血液流变学异常是导致MODS的一个重要原因，常见的西医药物治疗无显着突破。复方丹参注射液作为我国的传统经典中药已在临床上广泛应用，既往研究显示其具有改善微循环、抑制血小板聚集、抗血栓形成及改善血液流变学作用，而目前缺乏有关复方丹参注射液对CPR后凝血功能及血液流变学影响的研究。本课题将就这方面进行研究，旨在探索中医药在复苏后治疗中的疗效。
1 材料与方法
1.1实验动物 健康雄性SD大鼠54只，体质量(230±50)g，购于南昌大学动物实验中心(动物许可证编号：赣实动管第96021号)，将所有大鼠分为3组：假手术组(A组)、生理盐水对照组(B组)、复方丹参注射液干预组(C组),每组各18只大鼠。
1.2方法
1.2.1动物模型制备 实验参照经典窒息法模型并加以改进。大鼠术前禁食12 h，自由饮水。称重后用3%戊巴比妥 (剂量：首剂35 mg/kg，补充麻醉：10 mg·kg-1·h-1)腹腔注射麻醉，皮下接心电图导联。遵循无菌原则，对大鼠进行气管切开并插管，左侧股动静脉置管，连接心电监护仪，监测血压、呼吸频率、心率等生命体征。待大鼠稳定10 min后，于呼气末夹闭气管插管至心搏骤停。心搏骤停指标：心电图呈现室颤、心搏停止或电-机械分离，收缩压小于25 mm Hg。于夹闭气管8 min后开始进行CPR，静脉注射肾上腺素20 μg/kg，呼吸机辅助通气100%纯氧，通气频率90次/分钟，并快速进行胸外按压，按压频率120次/分钟，按压深度为大鼠胸廓前后径的1/3。连续监测并记录呼吸频率、心率、心电图、股动脉压。自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)指标：出现自主心律且平均动脉压大于或等于60 mm Hg并持续10 min。经10 min CPR仍无效者终止抢救并弃之不用。C组各大鼠在复苏成功后即刻给予腹腔内注射复方丹参注射液10 mL/kg，B组于复苏成功即刻注射与C组复方丹参注射液等量的生理盐水，A组仅进行麻醉、气管插管及左侧股动静脉置管，不进行窒息、CPR及药物干预。大鼠需检测的血液标本经心脏抽取，具体方法：3%戊巴比妥腹腔注射麻醉，在膈肌下剪开腹腔，从腹腔内剪开膈肌造成气胸，肺缩小后再剪断肋骨，充分暴露心脏，用注射针头取血各2 mL。A组大鼠经麻醉、气管插管及股动静脉置管后6、24、48 h各留取6只抽取标本，B组和C组则分别于ROSC后6、24、48 h各留取6只大鼠抽取标本。
1.2.2检测指标及相关技术 使用迈瑞C3510全自动凝血分析仪行凝血功能检测，具体项目包括：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体，使用北京世帝科学仪器公司LG-R-80 B血液黏度测试仪测定各组血液流变学指标，具体项目包括全血黏度及血浆黏度。使用美国Bio TEK公司生产的ELX 800型酶标仪及上海太阳生物技术有限公司生产的试剂盒以酶联免疫吸附试验测定纤溶酶原激活物(t-PA)及纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)。
2 结 果
2.1各组大鼠凝血功能检测结果比较 与A组相应时间点相比，B组ROSC后6 h PT及APTT缩短(P<0.05)，ROSC后24 h及48 h延长(P<0.05)，C组ROSC后各时点PT及APTT均延长(P<0.05)，B组及C组ROSC后各时间点D-二聚体水平均升高(P<0.05)。与B组相应时间点相比，C组ROSC后6 h PT及APTT均延长(P<0.05)，ROSC后24 h及48 h均缩短(P<0.05)，C组D-二聚体于ROSC后24 h及48 h均降低(P<0.05)，见表1。
表1 各组凝血功能指标比较
*：P<0.05，与A组同时间点比较；#：P<0.05，与B组比较同时间点相比
2.2各组大鼠血液流变学检测结果比较 与A组相应时间点相比，B组及C组各时间点全血黏度及血浆黏度均升高(P<0.05)；与B组相应时间点相比，C组各时间点全血黏度及血浆黏度均降低(P<0.05)，见表2。
表2 各组血液流变学指标比较
*：P<0.05，与A组同时间点比较；#：P<0.05，与B组同时间点比较
2.3各组大鼠纤溶指标检测结果比较 与A组相应时间点相比，B组及C组各时间点t-PA及PAI-1水平均升高(P<0.05)；与B组相应时间点相比，C组各时间点t-PA及PAI-1水平均降低(P<0.05)，见表3。
表3 各组纤溶指标水平比较
*：P<0.05，与A组同时间点比较；#：P<0.05，与B组同时间点比较
3 讨 论
CPR后部分患者会继发难以逆转的MODS[1-2]，其中一个重要的病理生理基础为机体凝血-纤溶系统功能的紊乱及血液流变学的改变[3-5]，相关研究显示，CPR后早期机体普遍存在凝血-纤溶系统功能紊乱及血液流变学异常[6-7]，并且凝固系统的活性强于内源性纤溶系统活性[8]，从而导致广泛微血管血栓形成及之后的多器官功能障碍。本研究结果显示，大鼠CPR后6 h PT及APTT较假手术组明显缩短，复苏后12 h及24 h PT及APTT明显延长，PAI-1及t-PA在CPR后24 h内逐渐升高，24 h后逐渐下降，提示在复苏后早期即出现凝血及纤溶异常，但各时间点D-二聚体逐渐升高，提示血液凝固系统的活性要强于内源性纤溶系统活性，同时全血黏度和血浆黏度明显升高，提示血液处于高凝状态。目前，多数学者认为心搏骤停及CPR过程中的组织缺氧、酸中毒及缺血再灌注损伤等因素导致组织和血管内皮细胞损伤，从而激活内源性及外源性凝血系统，形成广泛微血栓影响各组织器官灌注，进而导致多器官功能损伤[9-10]。而心脏骤停过程中组织器官血液灌流量明显下降及复苏再灌注过程中产生的大量氧自由基等衍生物对血细胞的破坏作用直接导致复苏后血液高黏滞状态。
近年来，对于CPR后继发凝血障碍及血液流变学异常的治疗措施研究较多，其中溶栓治疗及一些抗凝药物的使用是研究的热点，这些研究一般是基于以急性心肌梗死及肺栓塞为病因继发心脏骤停而展开的，但该类药物相关的出血风险及不确定的生存率改善程度等因素导致其实际应用仍存在很大争议[11]。因此，本课题组将研究方向转向作用相对温和的具有活血化瘀疗效的传统中医药复方丹参注射液。药理研究证明，丹参水溶性成分具有改善微循环、抑制血小板聚集、抗血栓、抗氧化、清除自由基、促进组织恢复等多重作用[12-13]，其在多种疾病状态下具有较好的应用价值。陈金钟[14]研究证实，丹参注射液能明显改善心肌梗死大鼠的血液流变学异常。林熙等[15]研究发现丹参注射液治疗脂多糖诱导的弥漫性血管内凝血模型家兔，可明显改善其凝血活性。在既往的急性肺损伤动物模型中，丹参注射液不但能抑制炎性反应，还能有效改善凝血功能紊乱及预后[16]。本课题通过复制大鼠CPR模型，观察复方丹参注射液干预后的疗效，结果显示，复方丹参注射液干预组大鼠PT及APTT在ROSC后6 h较生理盐水对照组明显延长，而24 h及48 h明显缩短，并且复方丹参注射液干预组大鼠各时间点PAI-1、t-PA及D-二聚体较生理盐水对照组明显下降，提示复方丹参注射液不仅可纠正复苏后早期的血液浓缩，同时可以阻断后期的凝血时间延长，避免出血倾向，凝血-纤溶系统紊乱得到一定的改善。此外，研究结果中药物干预后全血黏度和血浆黏度明显下降，提示该药物改善了大鼠复苏后血液的高凝状态。
综上所述，早期给予复方丹参注射液对于大鼠CPR后凝血-纤溶系统及血液流变学紊乱具有一定的改善作用，但具体机制还需进一步研究论证。
