桂 韵，尚玉强，龙 鼎，张 晴
(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院：1.心脏外科；2.重症医学科，武汉 430014)
心脏手术后胸骨切口感染是心脏外科常见的一种严重并发症，可导致患者病情迁延难愈，甚至威胁患者生命[1]。本文回顾性分析了本院经胸骨正中切口行心脏手术患者的临床资料，对术后胸骨切口感染的临床特点、高危因素和治疗经验进行分析、总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2012年1月至2017年12月本院收治的671例经胸骨正中切口行心脏手术患者的临床资料，按是否发生术后胸骨切口感染将所有患者分为两组。其中，感染组42例，男27例、女15例，平均年龄(68.9±6.7)岁，体质量指数(32.1±2.2)kg/m2，实施大血管手术23例、瓣膜置换术或成形术11例、单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)5例、CABG同期行瓣膜或室壁瘤手术3例；非感染组629例，男397例、女232例，平均年龄(60.3±7.5)岁，体质量指数(27.8±1.9)kg/m2，实施大血管手术267例、瓣膜置换术或成形术167例、CABG 98例、CABG同期行瓣膜或室壁瘤手术53例、其他心脏手术44例。
1.2方法
1.2.1常规治疗 入院后明确诊断，完成术前评估，决定手术、麻醉和体外循环方式，按诊疗常规在心脏外科、重症医学科(ICU)进行治疗。一旦患者术后出现高热或体温正常后再次升高，手术切口处皮肤红肿、皮温升高、局部压痛，咳嗽后出现胸骨活动明显、渗液等情况，应警惕胸骨切口感染。
1.2.2胸骨切口感染的诊断标准 心脏手术后胸骨切口感染分为胸骨切口表浅感染(SSWI)和胸骨切口深部感染(DSWI)[2]。SSWI为感染局限于皮肤及皮下组织，未累及胸骨、纵隔；DSWI为感染已累及胸骨或纵隔；当患者具备以下表现之一即可诊断DSWI：(1)纵隔组织或分泌物培养有微生物生长；(2)在手术中或组织病理检查有纵隔炎症证据；(3)术后持续胸痛、胸骨不稳定或发热(体温大于38 ℃)，伴有纵隔引流物为脓性或从血液或纵隔区分泌物培养分离出致病微生物[3]。
1.2.3胸骨切口感染的治疗 一旦怀疑或明确诊断胸骨切口感染，及时采取个体化治疗方案，扩开伤口、加强局部引流，使用纱条换药，聚维酮碘或过氧化氢冲洗伤口，根据引流量决定换药的频次；使用广谱抗菌药物行抗感染治疗；留取切口、创面分泌物，多部位抽取血液标本进行病原学培养，参考药敏试验结果调整抗感染治疗方案；必要时行胸部CT检查进一步明确感染侵犯范围。SSWI通过加强外科换药，伤口一般可自行愈合或择期缝合；DSWI需根据感染侵及范围行胸骨纵隔清创术、胸大肌瓣或腹直肌瓣移植术和胸骨重建术。
1.2.4观察指标 (1)比较两组患者的ICU住院时间、总住院时间、医疗总费用与病死率(以入院后3个月为观察终点，统计各组死亡例数)；(2)根据病程记录、手术记录对可能引起术后切口感染的因素进行特征变量的分类汇总，比较两组患者术前、术中及术后感染相关危险因素；(3)通过Logistic回归分析对两组患者术前、术中及术后的感染相关危险因素进行相关性分析。
2 结 果
2.1两组患者一般临床资料及转归比较 671例心脏外科手术患者术后胸骨切口感染发生率为6.26%(42/671)。感染组患者的ICU住院时间、总住院时间、医疗总费用与病死率均高于非感染组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组患者感染相关危险因素比较 两组患者在年龄、体质量指数、基础疾病[高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高脂血症等]病史、手术时间、体外循环时间、术后出血量、术后机械通气时间和二次开胸率等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3两组患者感染相关危险因素的Logistic回归分析 将有统计学意义的危险因素选入多因素二元Logistic回归分析模型中，以分组变量为因变量，其他因素为自变量，分析结果显示体质量指数、三酰甘油、手术时间、体外循环时间、术后机械通气时间、术后出血量、高血压及二次开胸为心脏手术后胸骨切口感染的独立危险因素(P<0.05)，见表3。
表1 两组患者一般临床资料及转归比较
表2 两组患者感染相关危险因素比较
表3 两组患者感染相关危险因素的Logistic回归分析
3 讨 论
胸骨切口感染是心脏外科术后的严重并发症，其治疗棘手，病情迁延难愈，可导致心脏术后患者的住院时间延长，增加医疗费用，病死率升高[4]。医务人员需要充分了解胸骨切口感染的发病特点、高危因素及治疗措施，通过早发现、早干预、早治疗可有效降低感染的发生率和患者的病死率[5]。
本研究671例心脏外科手术患者胸骨切口感染率为6.26%，略高于文献报道的感染率(0.4%～5.0%)[6]。研究发现，患者发生胸骨切口感染与基础生理特征、术前准备、术中手术操作方式和术后治疗措施等多方面因素相关[7-8]。本研究结果显示，体质量指数、三酰甘油、手术时间、体外循环时间、术后机械通气时间、术后出血量、高血压及二次开胸为心脏手术后胸骨切口感染的独立危险因素(P<0.05)。有研究报道，术中胸骨劈歪、止血不彻底、过多使用电刀止血、钢丝未拧紧和术后胸骨活动等可增加胸骨切口感染的发生率[9]。因此，充分认识胸骨切口感染的危险因素并采用相应的应对措施，术前严格控制血压、血糖、改善心肺功能，预防性使用广谱抗菌药物；加强术中管理，严格无菌操作，准确的正中胸骨切开，仔细止血，牢固地固定胸骨，尽量减少电灼及骨蜡的使用，术后保持切口敷料清洁干燥，应用胸带妥善固定，避免剧烈咳嗽等，均能有效降低术后胸骨切口感染的发生率[10]。
目前，国内外尚无大规模和多中心的临床研究，各医疗机构的治疗方法尚不统一。笔者认为一旦确诊，应针对性采取个体化治疗措施[11]。SSWI经敞开伤口，聚维酮碘或过氧化氢冲洗，取出缝线、拧紧松动的钢丝，适当抗菌药物治疗后，感染症状一般能得到有效控制；若感染控制不佳，应急诊行清创术避免感染扩散[12]。DSWI经伤口冲洗，去除脓液、坏死组织和骨质，待新鲜肉芽组织长出后行胸骨纵隔清创术，术中拔除钢丝，去除坏死软组织及死骨等处理可有效控制感染症状[13]；对清创后胸骨缺损较大者，可考虑用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨间隙，必要时可清创后择期行胸骨重建术[14]。
综上所述，对心脏手术后胸骨切口感染发生的高危因素进行提前干预，可切实降低手术后胸骨切口感染的发生率，缩短平均住院时间，控制住院费用，从而改善患者的生活质量[15]。
