季元璋，赵 博，郑宝石
(1.广西医科大学第一附属医院心血管病研究所，南宁 530000；2.河南省南阳市第二人民医院心脏大血管外科，南阳 473000；3.广西医科大学第一附属医院心血管病研究所，南宁 530000)
冠心病目前位于全球引起死亡疾病的前列，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠心病的有效手段。在CABG的移植血管中，左乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)10年通畅率95%以上是CABG治疗的金标准[1]。常规技术获取大隐静脉桥(saphenous vein graft,SVG)存在的主要问题是远期通畅率低，10年通畅率仅为60%。有研究于20世纪90年代报道一种“不接触”SVG获取技术，拥有良好的远期通畅率[2]；SAMANO等[3]报道术后16年通畅率甚至与LIMA相当。“不接触”SVG获取术被列入2018年欧洲心脏协会再血管化指南的ⅡA推荐[4]，但这种技术目前整体应用仍较少，尤其在不停跳CABG中。本研究以常规SVG为参照，研究“不接触”SVG获取术在不停跳CABG中的围术期风险，并对两种方法获取的SVG进行显微结构对比，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 纳入2018年2月至9月在河南省南阳市第二人民医院应用SVG行不停跳CABG的病例36例，不接触组与常规组各18例。主要纳入标准：拟行不停跳CABG手术；应用SVG。主要排除标准：二次手术；合并其他疾病需外科同期处理；心脏射血分数(EF%)小于35%，左室舒张末内径大于65 cm；年龄大于75岁；伴有胰岛素依赖性糖尿病；大隐静脉曲张或超声提示纤维化闭塞；术前应用主动脉内球囊反搏。所有患者在术前签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1手术方法 正中开胸，行不停跳CABG。SVG近端吻合于升主动脉，远端在多支血管病变时采用序贯吻合。常规SVG：从踝部起始，纵向切口显露，剥离血管外周组织，侧支结扎或钛夹夹闭。确认长度合适，即从腿部取出静脉，手动扩张以扩张静脉并检查渗漏。静脉在室温下储存在肝素盐水中备用。“不接触”SVG：从踝部起始，纵形切口显露。所有可见的侧支离静脉壁约0.5 cm处丝线结扎或钛夹夹闭。然后将静脉包括两侧0.5 cm左右的血管蒂和周围脂肪组织一起从其血管床上分离下来。获取过程处理的是血管周围组织，不触碰血管本身。然后用浸泡盐水溶液中的纱垫覆盖，直到搭桥需要时将其断开，减少缺血时间。当SVG完全提取后，首先进行近端吻合，靠自体生理血压使其扩张并检查出血，整个过程不需要冲洗和手动扩张。
1.2.2研究指标 围术期资料包括术中资料，取大隐静脉时间、手术时间等；术后资料，术后24 h引流量、呼吸机应用时间、监护室停留时间、术后肌钙蛋白、术后住院时间及下肢切口感染率和病死率等。术中在远端吻合后，如有SVG冗余，将剩余段SVG在光镜下对比观察。
2 结 果
2.1术前病例特征 两组患者术前资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者术前基本情况
表2 两组病例的围术期资料情况
-表示无数据
2.2术中及术后指标对比 不接触组相比常规组获取SVG的时间明显增加[(46.78±9.47)minvs. (33.33±10.35)min]。不接触组总手术时间上略有增加，但差异无统计学意义。术后前24 h引流量、术后呼吸机应用时间、监护室停留时间、术后住院时间、术后肌钙蛋白(cTNI)变化方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组4周内均未出现下肢切口感染和无死亡病例，均未发现围术期心肌梗死，见表2。
2.3形态及显微结构对比 SVG显微结构对比并非全部，而是在远端吻合后有较多节余者。其中不接触组12例，常规组8例，光镜下观察。常规组：内皮细胞排列疏松，排列不规则，内皮细胞较扁平；平滑肌细胞可有囊泡样变形；外膜滋养血管稀少并有破坏，可见有炎细胞。不接触组：内皮细胞层更完整，排列连续，内皮细胞形态饱满完整；平滑肌细胞排列规则；血管周围滋养血管丰富，血管外膜组织保留较多，见图1～4。
2.4并发症及主要不良事件 不接触组1例患者在麻醉时血流动力学不稳定，行体外循环不停跳CABG，并在术后应用主动脉内球囊反搏治疗。在常规SVG组1例患者因LIMA获取时损伤，应用SVG替代。
图1 常规SVG
图2 不接触SVG
图3 常规SVG光镜下图像
图4 不接触SVG光镜下图像
3 讨 论
本研究结果显示在不停跳CABG中，相比常规SVG技术，“不接触”技术并不明显增加围术期风险。相比常规技术，“不接触”SVG在显微结构上有明显的优势。本研究两组SVG获取时间有差异，但总手术时间差异不明显，可能与SVG与LIMA获取是同步进行的有关。
CABG术后血管狭窄闭塞发生在大部分桥血管中。除了糖尿病、高血脂等系统疾病外，移植血管获取技术、手术时间、移植血管直径与质量、吻合技术、冠状动脉靶血管质量和所用移植物的类型等都有影响[5]。本研究中，相比常规SVG，“不接触”SVG避免了人工扩张，其外周组织保留较多，内皮细胞层、平滑肌层形态更好、更完整，外膜滋养血管也更丰富。这也与目前“不接触”SVG有限的文献研究是一致的[6]。内皮细胞的结构和功能完整性是维持血管壁生理和循环功能的基本条件。血管内皮是具有合成和代谢特性的多功能组织，包括维持血管的渗透屏障，抗凝和抗血栓分子的合成，血流量和血管反应性的调节，调节炎性反应、免疫和细胞生长等[7]。平滑肌层的完整性可以避免平滑肌细胞活化增生造成的狭窄闭塞[8]。血管周围的外膜组织和脂肪作为一种“天然外部生物支架”，它由许多胶原纤维组成，可防止主动脉压力对静脉壁的有害影响[9]。而外部支架的应用已被证明可减少早期血栓闭塞，减少内膜和内膜下增生，滋养血管的保留也有抗粥样硬化作用[10]。文献也已证明，人工扩张可引起SVG炎性标记物增高，并进一步引起移植物狭窄闭塞[11]。
本研究也有一定局限性，因时间短未纳入远期通畅率指标。“不接触”SVG提出多年，虽然有文献报道了极好的效果，甚至与LIMA相似，但应用的不多，国内外相关文献报道有限，且多应用的是停跳技术，不停跳CABG中“不接触”SVG的资料更加匮乏。而在亚洲国家包括中国，不停跳CABG仍占很大比例[12]，本研究评测了应用“不接触”SVG的近期风险及显微结构，对“不接触”SVG在不停跳CABG中的应用和推广提供参考。
