张知远,金海珍
(浙江省温州市中心医院呼吸与重症医学科 325000)
呼吸机相关性肺炎是有创机械通气48 h后或拔出气管48 h内发生的院内获得性肺炎，是重症监护室中需要有创机械通气患者最常见的获得性感染之一[1-2]。呼吸机相关性肺炎不仅能延长患者在重症监护室的住院时间，降低患者的生活质量，还具有较高的病死率[3-4]。现国内外呼吸机相关性肺炎发病率及病死率居高不下，研究表明，呼吸机相关性肺炎会造成患者有创通气时间延长5 d以上，入住重症监护室治疗时间延长6 d以上，总住院时间延长11 d以上[5-7]。随着医疗水平的提高，有创呼吸技术日益普及，如何有效预防、诊断与治疗是专科医务人员关注的重点问题之一。本研究选取本院重症监护室124例经有创通气出现呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月至2017年12月本院重症监护室124例经有创通气出现呼吸机相关性肺炎患者作为研究对象。纳入标准：(1)有创机械通气48 h后或拔出通气管48 h内发生的肺炎；(2)与进行有创呼吸前胸片比较出现浸润影；(3)临床听诊呈湿啰音且具有肺实变体征；(4)白细胞计数大于10×109/L或小于4.0×109/L；(5)体温大于37.5 ℃；(6)呼吸道存在脓性分泌物；(7)发病后从支气管分泌物中检测到新病原体；(8)患者及患者家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)临床资料不完全；(2)接受有创机械通气72 h内死亡；(3)年龄小于18岁。124例患者中男61例，女63例，平均年龄为(64.41±9.77)岁；其原发病中慢性阻塞性肺疾病79例，脑血管意外7例，心肺复苏17例，感染性休克3例，外科手术后1例，重症哮喘17例；其中64例患者既往使用过抗菌药物、糖皮质激素治疗。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。
1.2方法 所有研究对象均采用支气管镜通过气管插管采集呼吸道分泌物，采集到的分泌物进行细菌培养72 h，细菌培养阳性患者采用BACTEC MGIT960 全自动快速分枝杆菌培养鉴定药敏仪进行药敏实验，并选用《美国临床实验室标准委员会药敏实验判断标准》[8]进行判断。
1.3统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者致病菌构成情况 124例呼吸机相关性肺炎患者中分离出致病菌328株，其中革兰阴性菌占69.51%，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌分别是革兰阴性杆菌中出现频率的前5位；革兰阳性菌占19.51%，以金黄色葡萄球菌最多，见表1。
表1 患者致病菌构成
2.2呼吸机相关性肺炎分离的革兰阴性菌耐药性分析 铜绿假单胞菌对庆大霉素、左氧氟沙星耐药性低于20%，对阿米卡星及环丙沙星耐药性低于40%，对亚胺培南及美罗培南耐药性为40%～50%，对其他抗菌药物耐药性超过50%。鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药性低，对亚胺培南耐药性较低，对其他抗菌药物耐药性超过50%。嗜麦芽寡养单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素及甲氧苄啶耐药性较低，对亚胺培南及美罗培南天然耐药。肺炎克雷伯菌对环丙沙星无耐药性，对左氧氟沙星、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星及美罗培南耐药性较低，对其他抗菌药物耐药性超过50%。大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、米诺环素及美罗培南耐药性较低，对其他抗菌药物耐药性超过50%，见表2。
2.3呼吸机相关性肺炎分离出革兰阳性菌耐药性分析 60例金黄色葡萄球菌中，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌检出率为53.33%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为46.67%；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌仅对青霉素耐药性高，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺等几种抗菌药物耐药性较低，见表3。
表2 呼吸机相关性肺炎分离的革兰阴性菌耐药性分析[n(%)]
-：无数据
表3 呼吸机相关性肺炎分离出革兰阳性菌耐药性分析[n(%)]
续表3 呼吸机相关性肺炎分离出革兰阳性菌耐药性分析[n(%)]
2.4抗菌药物使用情况 8例患者根据初始经验治疗使用单头孢他啶、哌拉西林，治疗无效后均在第2天改为联合用药或升阶治疗，其余患者根据初始经验治疗均采用联合用药，疗程为(11.27±2.24)d。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎发病机制通常与患者自身因素、环境因素、交叉感染、人工气道选择及机械通气时间等有关，且呼吸机相关性肺炎存在治疗困难及病死率高的问题[9-10]。有研究表明，24 h内积极治疗可有效降低病死率[11-13]。检测病原菌的分布情况对临床医师针对性选择抗菌药物、及时进行合理的抗感染治疗及降低呼吸机相关性肺炎发病率及病死率具有重要临床意义[14-16]。
有研究表明，铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎的主要病原体之一，是一种常见的致病菌，毒力不强但具有多重耐药性，而本研究中铜绿假单胞菌是革兰阴性菌中出现频率最高的病原体，与EL-SAED等[17]研究一致。由于抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌耐药性也在不断增强，本研究中铜绿假单胞菌除了对庆大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南及美罗培南耐药性未超过50%，其余抗菌药物耐药性均超过50%，与既往宋丽华等[18]研究比较，说明铜绿假单胞菌耐药性明显升高。鲍曼不动杆菌广泛分布于水与土壤中，也可存在于人体，是一种呼吸机相关性肺炎的常见条件致病菌，本研究中鲍曼不动杆菌出现频率仅次于铜绿假单胞菌。重症监护室患者常具有严重的基础疾病且免疫低下，鲍曼不动杆菌感染常因患者进入重症监护室前抗菌药物使用不合理、侵入性医疗器械操作不合理等因素所导致。本研究中鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药性低于20%，对其他抗菌药物耐药性超过40%，因此米诺环素仍是治疗鲍曼不动杆菌的首选抗菌药物，这与SPECK等[19]研究结论一致。随着免疫抑制剂与侵入性医疗操作的开展，嗜麦芽寡养单胞菌在临床检出率逐渐上升，并迅速成为重症监护室的重要病原体之一，且其对左氧氟沙星、米诺环素及甲氧苄啶耐药性较低，对亚胺培南及美罗培南天然耐药。吴云雁等[20]研究表明，治疗肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌应关注患者病情变化，必要时可采取合理联合用药，尽量减少多重耐药菌的产生。革兰阳性球菌感染患者可首选万古霉素或利奈唑胺进行治疗，严格监测、控制院内感染。本研究中大多数患者采取联合用药，但仍有部分患者因高额医疗费用无法选择合理的治疗方案，因此更应通过加强预防与管理，降低呼吸机相关性肺炎的发病率。
综上所述，重症监护室经有创通气出现呼吸机相关性肺炎患者病原菌以革兰阴性菌为主，真菌最少。可根据本研究结果选用抗菌药物进行控制，对加强预防及规范抗菌药物经验治疗至关重要。
