卢兴时,仲 毅,王小雷,王 莉,马金山
(1.新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，乌鲁木齐 830001；2.安徽医科大学新疆临床学院，乌鲁木齐 830001；3.新疆维吾尔自治区人民医院病理科，乌鲁木齐 830001)
肺癌是最常见的癌症，也是全球癌症患者死亡的主要原因[1]，也是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一[2]。随着人们对健康的重视和影像学检查技术的进步，肺结节的检出率逐年升高[3]。我国是全球第二大结核病高负担国家，结核病患者人数位居世界第二，仅次于印度[4]，尤其我国中西部农村地区肺结核发病率仍较高[5]。肺结节中肺结核和肺癌往往难以鉴别，如何早期、准确地鉴别肺结节中的肺癌和肺结核，治愈早期肺结核，避免肺结核不必要的手术，针对早期肺癌予以治疗至关重要。本研究旨在探讨胸部低剂量螺旋CT联合血清肿瘤标记物与肺部低剂量螺旋CT联合结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)在肺癌与肺结核早期鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集新疆维吾尔自治区人民医院2015年1月至2018年5月经胸部CT检查发现，经过手术或者穿刺活检证实为肺结核和肺癌病例共322例。纳入标准：所有病例均行胸部低剂量螺旋CT检查，肺内结节最大直径小于或等于30 mm，均行穿刺活检或手术，并有明确的病理诊断，术前均行胸部低剂量螺旋CT、血清T-SPOT、血清肿瘤标记物检测(TMs)，且检查记录完善者。排除标准：肺内肿物直径大于30 mm，无检查记录或检查记录不完善者，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张及胸腔积液者。
1.2方法
1.2.1试验分组 所有病例分为肺癌组和肺结核组，肺癌组患者196例，肺结核组126例，共322例。
1.2.2检测指标 所有病例均行肺部低剂量螺旋CT平扫，扫描范围：肺尖至双肾门水平，鉴别指标为结节位置、大小、分叶征、毛刺征、钙化灶、卫星灶等。
TMs检测：进行癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19(CYFRA21-1)、糖类抗原125(CA125)这5项TMs和血清T-SPOT的检测。患者TMs和血清T-SPOT检测均于CT检查后分别抽取患者空腹外周静脉血5 mL和8 mL，送新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心检测。TMs正常参考值：CEA<5.0 ng/mL、SCC-Ag<1.5 ng/mL、NSE<16.3 μg/L、CYFRA21-1<3.6 μg/L、CA125<35 U/mL。T-SPOT试剂为英国 Oxford Immunotec公司生产的结核感染T细胞检测试剂，采用酶联免疫斑点试验在已包被抗γ干扰素抗体微量板的4个孔中，分别加入50 μL AIM 细胞培养液作为阴性对照，50 μL 植物血凝素作为阳性对照，50 μL结核分枝杆菌特异混合多肽 A(ESAT-6抗原)作为测试孔A，50 μL结核分枝杆菌特异混合多肽 (BCFP-10抗原)作为测试孔 B，然后在每个孔中加人含250 000个细胞的上述悬液。把微量板放入37 ℃ 5% CO2培养箱培养16～20 h，用磷酸盐缓冲液(PBS)洗板4次，加入50 μL 新鲜配制的碱性磷酸酶标记的小鼠抗γ干扰素单克隆抗体，将培养板在2～8 ℃孵育1 h。孵育后用 PBS洗板4次。最后每孔加入底物工作液50 μL，室温反应7 min。以蒸馏水冲洗终止反应，在干燥培养板中37 ℃培养2～3 h或室温过夜，计数斑点形成细胞(SFCs)。根据抗原 A 和/或抗原B孔的反应判断结果：(1)如果阴性对照孔 SFCs为0～5，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs减去阴性对照孔SFCs≥6视为阳性；(2)当阴性对照孔SFCs≥6，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs≥2倍阴性对照孔SFCs视为阳性[6]。
2 结 果
2.1一般情况 共有322例病例纳入本研究，其中男181例，女141例，年龄22～80岁，平均(56.4±13.1)岁。 其中206例患者因出现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热等临床症状而就诊，其余116例患者是行常规体检时发现肺结节，无明显临床症状。
2.2病理诊断情况 符合纳入标准经病理检查明确诊断的322例患者：肺结核126例，肺恶性肿瘤196例。肺恶性肿瘤以非小细胞肺癌多见(186/196)，其中腺癌133 例，占67.9%。
2.3CT检查情况 经胸部 CT 扫描，结节边缘界限清楚，有钙化灶和卫星灶为肺结核影像表现，共188例；结节边界不清，有毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征等为肺癌影像学表现，共176例；胸部 CT 检查发现结节位于左肺上叶88例，左肺下叶56例，右肺上叶85例，右肺中叶30例，右肺下叶63例；19例结节最大径小于10 mm，136例最大径10～20 mm，167例最大径>20～30 mm。
表1 322例肺结节患者的临床资料(n)
续表1 322例肺结节患者的临床资料(n)
由表1可知，两组中CEA、SCC、NSE、CYFRA21-1、CA125差异具有统计学意义，TMs检测中一项及以上超过正常值即为阳性；5项均在正常值范围内为阴性结果。CT 检查在肺结节的鉴别中，与结节的位置、直径、有无空洞和空泡征无明显关系，而主要通过对肺结节的边界、毛刺、分叶、胸膜凹陷征、血管集束征、钙化灶和卫星灶进行辨别。其中CT表现边界清楚、有钙化灶及卫星灶的为结核，而CT表现边界不清楚，有毛刺、分叶、胸膜凹陷征、血管集束征的为肺癌。T-SPOT检测结果经统计学分析具有统计学意义，可认为T-SPOT检测结果为阳性的病例为结核。
将CT表现为结核和肺癌的肺结节与病理诊断进行对比。由表2可知，单纯CT平扫对于肺结节中的结核的诊断：灵敏度为61.9%，特异性为75.0%，符合率为69.9%；由表3可知，单纯CT平扫对于肺结节中的肺癌的诊断：灵敏度为74.0%，特异性为61.9%，符合率为69.3%。
表2 322例肺结节患者单纯CT诊断肺结核与病理对比情况(n)
表3 322例肺结节患者单纯CT诊断肺癌与病理对比情况(n)
2.4T-SPOT检测结果及TMs检测结果 单独T-Spot检测对于肺结节中结核的诊断：灵敏度为61.9%，特异性为77.0%，符合率为71.1%；单独TMs检测对于肺结节中肺癌的诊断：灵敏度为74.5%，特异性为69.8%，符合率为72.7%。见表4、5。
表4 322例肺结节患者T-SPOT检测与病理对比情况(n)
2.5CT与T-SPOT联合诊断情况 CT与T-SPOT联合对于肺结节中结核和肺癌的诊断：灵敏度为87.3%，特异度为75.5%，符合率为80.1%；CT与TMs联合对于肺结节中肺癌和结核的诊断：灵敏度为93.4%，特异度为77.8%，符合率为87.3%。见表6、7。
表5 322例肺结节患者TMs检测与病理对比情况(n)
表6 CT与T-Spot联合诊断结核和肺癌与病理对比(n)
表7 CT与TMs联合诊断结核和肺癌与病理对比(n)
2.6CT、T-SPOT、CT+T-SPOT对于肺结节中结核和肺癌的诊断效能情况 经McNemar′s test分析，单纯CT检查与CT+T-SPOT联合对于肺结节中结核和肺癌的诊断，差异具有统计学意义(P<0.01)；单独CT检查与CT+TMs对于肺结节中肺癌和结核的诊断，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表8、9。
表8 CT、T-SPOT、CT+T-SPOT对肺结节中结核和肺癌的诊断效能(%)
表9 CT、T-SPOT、CT+TMs对肺结节中结核和肺癌的诊断效能(%)
3 讨 论
诊断技术在迅速发展，然而仍然缺乏一种能够准确鉴别肺结节中肺结核和肺癌的诊断措施。虽然结核是一种可治愈的疾病，但它是世界范围内每分钟杀死3个人的流行疾病之一。根据世界卫生组织(WHO)2017年全球结核病报告，结核病是全球第9大死因，并且排在艾滋病之上。近年来，耐多药结核病的增多对结核病治疗又增加了难度。在肺结核高发地区，肺癌和肺结核的鉴别举足轻重，有效的鉴别直接决定着两种疾病的治疗方法，不会导致肺结核更多常规探查性手术可能导致围术期发病率和死亡率过高，以及财政资源有限的医疗保健系统的不必要成本[7]，也不会延误肺癌的早期治疗。目前CT是当今被公认检测肺结节的影像学方法，受不同CT机型和读片医师经验的影响，对肺结节的判断可能不同，读片医师的报告可能会影响临床医师对肺结节的判断，从而影响两种疾病的治疗方案[8]。肺结核高发地区中良性肺结节中肺结核占比相对较高，准确鉴别肺结节中的结核能够使得无症状肺结核得到早期治疗和减少不必要的手术，减轻肺结核的严重程度和并发症。但随着分子生物学和分子病理学的发展，CYFRA21-1和CEA被认为是非小细胞肺癌的生物标志物，NSE被认为是小细胞肺癌的生物标志物[9]，CA125是一种黏蛋白样糖蛋白，一些报道表明它可用于预测肺癌患者的预后[10]，SCC被视为鳞状细胞癌的肿瘤标志物之一[11]，对于结核和肺癌的诊断又有了新的辅助，将影像学和分子生物学相结合，弥补了影像学表现的不足，T-SPOT和肿瘤标记物检测时间都相对较短，且有较高的敏感性和特异性。通过影像学联合分子生物学检测，两种检测手段优势互补，提高肺结节中结核和肺癌的诊断率。但本研究中的样本量相对比较少，故尚需要加大样本量和多中心分析及进一步深入探讨和证实。
综上所述，对于肺结节中结核和肺癌的鉴别中，可通过CT表现初步鉴别，再辅以T-SPOT、TMs检测进一步判断。CT+T-SPOT、CT+TMs的联合检测可以提高肺结节中结核和肺癌判断的灵敏度和符合率，具有一定的临床价值。
