薛 梅,赵 岳△,冯连贵,张彦文,刘 萍

(1.天津医科大学 300070；2.重庆医药高等专科学校 401331；3.天津医学高等专科学校 300222)

冠状动脉搭桥术(coronary artery bapass grafting,CABG)是治疗冠心病的重要手段之一。据报道，2016年我国CABG手术约为4万例，且每年以10%的速度递增[1]。近年来，尽管临床以快速康复外科(fast track surgery,FTS)模式优化CABG围术期诊疗,在加速患者住院期心脏康复，缩短住院时间等方面取得了良好效果，但是心脏术后康复是一个复杂的过程[2]，在患者身体机能恢复，重返家庭、回归社会的漫长过程中，延续性康复护理至关重要。本研究将FTS多学科综合诊疗模式延伸到社区、家庭的康复中，循证制订延续性康复护理方案并对实施效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2017年5月接受冠状动脉搭桥术后的出院患者，均达到FTS出院标准。病例入选标准：均接受CABG治疗及围术期快速康复外科管理，均达到出院标准；无糖尿病史；运动风险评估为中低危程度；患者均签署知情同意书。病例排除标准：合并其他器官严重功能障碍、急症手术或同时合并其他心脏疾病者。天津市医疗联合体所覆盖的市内6区，采用简单随机法将2014年1月至2015年1月(“医联体”建立之前)出院患者设为对照组，将2016年1月至2017年1月(“医联体”建立之后)出院患者设为观察组，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。通过WHO冠心病诊断标准予以确诊。

1.2方法

1.2.1对照组 常规出院健康教育指导[3]及定期电话、门诊随访1年。

1.2.2观察组 实施院外延续性康复护理方案，以“医联体”和家庭签约医生制为基础,建立由三甲医院FTS多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary team，MDT)、社区医护人员组成“医院-社区-家庭”延续性康复护理团队[4](以下简称“团队”)，社区医护人员通过“家庭签约医生”与观察组患者建立延续性护理服务关系，在患者健康管理档案中增加心脏康复护理资料，团队共同讨论Ⅱ期康复方案，根据患者具体情况，以AHA颁布的CABG术后二级预防治疗[5]为指导，循证制订个体化康复护理方案及流程。(1)疼痛管理：详细评估疼痛诱因、发作情况、持续时间等,教会患者及家属使用疼痛记录卡，将疼痛变化做详细记录，如有异常及时就医。在患者出院后第3天，社区护士协助并教会患者及家属取神门、交感、皮质下、脑干、垂前、耳大神经等穴位贴豆，指导其每日按摩压穴[6]。(2)运动康复指导[7]：在康复医师的严密监控下循序渐进地进行。风险评估在康复运动前根据患者左室射血分数、恢复期有无心绞痛症状，有无CABG术后并发症，同时根据平板运动负荷试验评估运动风险[8]。低危患者在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者在康复治疗师监护下进行锻炼。本研究将中低危风险患者纳入研究范围。运动方案：出院后2～3周仍然延续FTS方案Ⅰ期康复指导。第3～4周开启Ⅱ期康复，根据风险分层给予个体化的运动方案，①热身活动：10 min的柔韧体操、关节活动或低水平有氧运动；②训练阶段：指导患者进行较高强度的有氧运动，心率一般不超过(220-年龄)的60%～70%，低风险患者从每次5～10 min开始，逐渐增加到每次30～60 min，中风险患者从每次15～30 min开始，逐渐增加到每次30～60 min；③阻抗训练(胸骨愈合后/术后3个月开始)：哑铃1～3组，每组10～15个；④整理活动：可采取与热身相同的运动方式，持续5～10 min。适宜频率为1周3 d以上，持续半年。半年以后，当患者的心脏功能已稳定，不再需要进行心电监护时，可以在家庭独立地进行康复活动并且可根据自我感觉运动量与进度进行方案调节，社区护士可以定期上门指导和督促。注意事项：①运动前后需监测患者血压、心率，调整运动量；②运动过程中严密监测患者生命体征及有无自主不适，如出现心率大于或等于每分钟110次/min；气短、心悸、晕厥、面色苍白等表现,即刻停止。(3)呼吸功能训练[9]：①教会患者呼吸训练器使用，做吸气和呼气训练，每日3次，每次10～30 min(呼气训练和吸气训练各15 min)；②非扩胸式呼吸训练操，以平静呼吸配合肢体动作完成，每日3次，每次5～10 min，由家属配合康复护士完成。(4)营养处方：以低脂、低胆固醇、低盐、低糖、高纤维素饮食为原则，并根据中医“药食同源”的原则开具个性化饮食处方，但饮食习惯循序渐进改善，不做强行限制[10]。(5)健康教育：社区护士到家庭进行评估，由家庭成员共同参与，根据运动方案每周设定健康教育主题，包括指导患者按照医嘱用药、教会患者及家属各项指标的监测、帮助超体质量患者制订饮食计划、对吸烟患者进行戒烟教育、解释病情进展及康复过程、重返工作和社交活动的时间与方式等。(6)睡眠管理及心理治疗：社区护士通过伸展、渐进性放松，想象、深呼吸、沉思等放松技巧，教会患者减轻压力，保证睡眠[11]。严重睡眠或心理障碍者，心脏科医生进行冠心病与抗抑郁焦虑药物相结合治疗及认知行为治疗指导。心理指导师在1年内每月定期咨询，社区和家庭随访，根据患者具体情况进行个性化指导。

1.2.3评价方法 (1)VAS疼痛评分标准(0～10分)0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。(2)诺丁汉健康调查问卷[12](Nottingham healthy profile，NHP)包括以下共45个条目，分两部分。第一部分包括38个条目的个人体验，属于精力(EL)、疼痛(P)、情绪反应(ER)、睡眠(S)、社会孤独感(SI)和身体活动能力(PA)6个方面。任一方面的可能得分0～100分。(3)情绪测定焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depress scale，SDS)[13]，均由ZUNG编制，各分为20个条目，按1～4级评分评定条目中症状发生的频次，分值为25～100分。(4)再入院危险因素控制评价指标：以中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2016版)，以其中控制冠心病危险因素的目标水平作为控制达标标准。

表1 观察组和对照组CABG患者的一般资料比较

a：χ2值,b：t值,c：Z值

1.2.4问卷调查 NHP与SAS、SDS采用问卷调查，由社区护士上门填写，问卷均100%收回。

表2 两组患者疼痛VAS评分比较

2 结 果

2.1康复护理效果 观察组与对照组比较患者疼痛有明显的缓解，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。观察组NHP生命质量各条目得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者SAS、SDS评分在出院时、出院后6个月和1年后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。1年后观察组各项CABG危险因素控制达标率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.2再入院率调查 1年后，观察组39例患者中有2例患者再次入院，再次入院率5.13%；对照组41例患者中有9例患者再次入院，再次入院率21.95%，两组间差异有统计学意义(χ2=4.769 8,P=0.029 0)。

表3 两组患者1年后NHP生命质量的比较

表4 两组患者SAS、SDS评分比较

表5 1年后两组CABG患者再次入院危险因素控制达标率对比[n(%)]

a：确切概率法

3 讨 论

3.1以运动治疗为主体的延续性康复护理促进CABG患者康复，降低了再次入院风险

3.1.1CABG患者术后血管重建是复杂过程，本研究采取有氧运动加阻抗训练，循序渐进，强度从50%的最大氧耗量开始，逐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率。尤其是老年患者的运动强度以55%～70%最大心率的中等强度运动为主，阻抗运动应以较轻重量开始，最终每次举起最大举重重量的60%～80%，8～15次为一个单元。观察组中有2例老年患者的运动方案中加入八段锦,每天1～2次，每次20～30 min。通过运动康复方案有效实施，冠状动脉得到扩张，冠状动脉旁路血管保持通畅，增强心肌的收缩，改善冠脉血供，增进心脏手术疗效[14]，从而降低血管事件发生的风险。

3.1.2延续性康复护理方案是多学科相融合的综合性护理 本研究在康复护理中加入呼吸功能训练，训练患者对呼吸方式调节、呼吸肌锻炼，改善血液氧合环境，使心肌组织得到充分供氧，减少血管重建后心肌耗氧所带来的损伤，促进了心脏康复。

有研究发现50%的患者存在术后胸痛，与术前心绞痛性质不同，这种疼痛给患者带来了极大的痛苦，并且还会导致很多很严重的并发症[15]。本研究利用刺激耳穴能调节大脑皮质的兴奋与抑制过程,可加强镇静止痛效果。观察组患者3个月胸痛的程度持续减弱，对照组胸痛评分持续至1年后仍然显着。

SPEZZAFERRI等[16]报道CABG患者经常伴随着焦虑和抑郁，而且抑郁在术后12个月仍存在较高发生率。本研究采用心理干预及放松训练相结合的情绪疏导进行“双心”护理，结果观察组患者在出院后3个月焦虑抑郁得到改善，1年后焦虑抑郁明显改善，这一结果与DEHDARI等[17]报道的“放松训练使机体从紧张的状态逐步松弛进入一种放松的状态，能够明显降低患者的焦虑程度”相一致。

通过1年的随访，发现术后1年观察组患者的生活质量显着提升，而对照组患者无明显改善。同样，两组患者1年后再次入院率观察组为5.13%，对照组为21.95%，显然延续性康复护理大大降低再次入院风险。

3.2“医院-社区-家庭”延续性康复护理为优化CABG快速康复外科策略提供科学依据

3.2.1本研究发现患者出院后对用药、康复锻炼、伤口愈合、疼痛缓解等存在的问题急于寻求帮助、支持，特别对疾病康复和预后表现出茫然和不知所措，焦虑情绪尤为突出，而且这种焦虑在没有针对性的干预下持续时间更长。这与STERNLIEB[18]的研究 “FTS患者住院时间较短，其居家照护能力弱，因为缺乏监管和身边没有医务人员而感到无助有关，此情况影响到患者预后”相一致。由此可见，FTS出院标准制订中不仅要考虑患者的生理指标达标，也要考虑心理接受度，而不是单纯缩短住院时间。另外，严密细致的出院后随访计划同样是FTS方案重要的组成部分，随访的质量对患者身心康复有很大影响。

3.2.2本研究将快速康复外科多学科综合诊疗模式延续至康复护理中，以“医联体”双向转诊，“签约医生”制度构建“医院-社区-家庭”延续性康复护理模式，利用大型的综合性医院的疾病治疗能力和危险因素控制水平的技术优势，指导社区医护人员，制定个性化综合化康复护理方案，完成心脏康复Ⅰ期和Ⅱ期的衔接，规范了疾病的诊疗和护理，实现对患者从医院到家庭的延续康复护理[19]。

4 小 结

延续性康复护理改善了CABG患者的身心状态，提高了生活质量同时也为完善CABG快速康复外科方案提供了实践依据。由于社区医院急救条件有限，高危患者未能被纳入本研究，这可能会导致研究结果的局限性，今后将会继续深入研究。