郭利华，温晋锋，叶国良
(宁波大学医学院附属医院消化内科，浙江宁波 315020)
胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指肠内容物反流至食管而引发的食道黏膜炎症[1]。非糜烂性反流病(NERD)是指胃镜阴性的GERD。本研究旨在通过高分辨率食管测压及24 h pH- 阻抗监测分析NERD患者食管动力学及反流情况等特点。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年5月至2018年12月在本院消化内科就诊的患者资料，纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)诊断符合GERD；(3)胃镜检查阴性；(4)检查前1周停用质子泵抑制剂(PPI)、促胃肠动力药及其他影响胃肠动力的药物。排除标准：(1)患有严重心肺疾病患者；(2)贲门失弛缓症、食管癌、食管胃底静脉曲张和食管裂孔疝患者；(3)孕妇、哺乳期妇女。所有患者接受胃食管反流问卷(GERD- Q)调查、胃镜检查、高分辨率食管测压及24 h pH- 阻抗监测。对照组符合以下条件：无胃食管反流症状，胃镜检查无阳性发现，食管测压及pH- 阻抗监测无明显异常，其余标准同NERD。所有入选者对研究方案均知情同意。患者接受胃镜检查，将诊断符合GERD标准，内镜下未见食管黏膜损伤及Barrett食管者纳入NERD组，最终NERD组纳入20例患者，男11例，女9例，平均年龄(53.8±10.5)岁，平均体质量指数(BMI)为(22.8±2.4)kg/m2；对照组为同期入组的健康志愿者共13例，男4例，女9例，平均年龄(54.3±8.8)岁，平均BMI为(21.28±2.9)kg/m2；两组患者年龄、性别、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1高分辨率食管测压 采用22通道水灌注高分辨率食管测压系统(荷兰MMS公司)，检查前禁食8 h。取坐位，测压导管涂润滑剂后经鼻腔插入，调整插管深度，使数据采集界面显示上下两条水平分布分别代表食管上括约肌(UES)和食管下括约肌(LES)的色彩带，应保证胃内留有1～3个压力通道，将导管在鼻翼处固定。待受试者适应导管3～5 min后开始正式检查，记录食管静息压水平，记录10次5 mL液体吞咽，两次吞咽间隔至少30 s。主要检测指标：LES静息压(LESP)、LES腹内长度(LESL)、远端收缩积分(DCI，食管远端平滑肌收缩的压力×持续时间×长度，单位为mm Hg·s·cm)、蠕动中断、远端潜伏期(DL)。LESP<10 mm Hg定义为LESP降低；DCI<100 mm Hg·s·cm为无效收缩，100～<450 mm Hg·s·cm为弱收缩，450～<8 000 mm Hg·s·cm为正常收缩[2]。
1.2.224 h pH- 阻抗监测 采用荷兰MMS公司便携式24 h pH- 阻抗系统，插管前将pH- 阻抗电极在pH 4.0和pH 7.0的缓冲液中校正。通过HRM确定LES位置，将pH- 阻抗监测电极经鼻置于LES上缘以上5 cm处，连接记录仪，连续监测24 h，次日返回。检查过程中患者尽量保持原有的生活作息习惯，避免进食偏酸、偏碱食物或饮料，记录包括进餐、卧立
表1 两组患者食管动力比较
表2 两组24 h pH- 阻抗结果比较
位改变及出现症状时间的pH- 阻抗日记。
1.3观察指标 pH结果：24 h内食管pH<4的总时间(%)，立位和卧位pH<4的时间(%)，pH<4的反流总次数，最长反流持续时间及反流持续时间大于5 min的次数；DeMeester评分为上述各监测指标的综合评估，DeMeester≥14.72为病理性酸反流。阻抗事件：记录酸反流、弱酸反流、无酸反流、液体反流、气体反流及混合型反流次数。
2 结 果
2.1两组食管动力比较 NERD组患者中仅4例(20%)出现无效食管动力(IEM)；NERD组患者HRM下平均吞咽DCI明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.028)；NERD组患者食管体部蠕动中断较对照组明显延迟，差异有统计学意义(P=0.002)；NERD组患者DL及LESL与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)； NERD组患者LESP明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.035)，见表1。
2.224 h pH- 阻抗监测比较 NERD组患者DeMeester评分、酸反流、液体反流及混合反流次数明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组弱酸反流、无酸反流、气体反流次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3酸反流与LESP及LESL的相关性 酸反流与LESP、LESL均呈负相关(r=-0.397，P=0.022；r=-0.433，P=0.012)。酸反流与DCI、蠕动中断、远端潜伏时间无明显相关性(P>0.05)。DeMeester评分与DCI、蠕动中断、远端潜伏时间、LESL、LESP及BMI无明显相关性(P>0.05)。
3 讨 论
NERD 是GERD的主要类型，是指存在典型胃食管反流的不适症状，但胃镜检查未见食管黏膜糜烂和(或)破损及Barrett食管的一种疾病[3- 4]。 NERD的患病率占具有GERD相关症状人群的50%～70%。而且难治性GERD患者中，NERD的患病率明显高于ERD患者[5]。因此，了解NERD患者食管动力学特点及反流参数特点对NERD患者管理及治疗方案制订有诸多裨益。食管胃连接处(EGJ)主要由LES及膈肌脚(CD)组成，HRM显示EGJ- Ⅲ型即LES- 膈肌脚完全分离表示存在食管裂孔疝，可能促进GERD的发生[2]。LESL、LESP及一过性LES松弛(tLESR)均可影响抗反流屏障的基本功能[6]；腹内压增高及胃内压增高均可引起LESP相对降低而致使胃食管反流。本研究发现，NERD患者食管动力障碍以LESP降低及食管蠕动功能减退为主；该结果与前人研究结果相符，即LES功能障碍的程度与食管黏膜损伤程度呈正相关，不同类型的GERD患者之间存在食管动力异常，NERD患者出现IEM明显低于EE患者，而IEM与食管远端酸暴露密切相关[7]。本研究显示，食管体部运动功能减弱，DCI平均值为(396.9±282.4)mm Hg·s·cm，4例(20%)出现IEM，提示NERD食管动力异常以食管蠕动功能减弱为主，此结果与朱春兰等[8]研究结果基本一致。
有研究表明，GERD患者酸反流较健康人群明显增多[9]，本研究通过24 h pH- 阻抗分析发现，NERD患者DeMeester评分、酸反流、液体反流及混合反流次数较健康者明显增加，而弱酸、无酸反流及气体反流次数无明显异常；对于内镜检查阴性，无食管黏膜损伤的患者，pH- 阻抗监测更有临床应用价值，有利于鉴别GERD、功能性烧心等疾病[10]。相关性分析发现，食管酸反流主要与LESP及LESL呈负相关(r=-0.397，P=0.022；r=-0.433，P=0.012)，与食管蠕动功能等其他因素无明显相关性，提示胃酸反流与食管下段括约肌功能密切相关，食管功能削弱导致反流程度增加，说明LES在NERD发病机制中具有更重要的作用。
总而言之，NERD患者LES功能减退、食管体部蠕动功能减弱，DeMeester评分、酸反流、液体反流及混合反流次数增加；食管酸反流与LES功能减弱具有相关性。
