刘瑞杰，程树杰，魏淑强，朱月明，王作醒

(1.河北省保定市第四中心医院普外一科 072350；2.河北大学附属医院外科，河北保定 071000)

肝细胞癌是一种严重的恶性肿瘤，肝切除术作为常用的治疗方法，临床效果较好，但据报道，肝细胞癌R0切除术后5年肿瘤复发率仍较高，其中肝内复发约占80%。相对肝移植、肝动脉化疗栓塞术和射频消融术等方法而言，肝再次切除是治疗肝癌复发的一种有潜力的根治方法[1-2]。近十年来，腹腔镜手术在肝脏良性及恶性肿瘤方面的治疗作用受到认可，诸多研究已经报道其令人满意的短期和长期肿瘤学结果，在治疗恶性肝病方面获得了广泛的认可[3-4]。由于使用时间较短，目前在腹腔镜再次切除术治疗肝癌术后复发方面的研究较少，本研究旨在比较两种手术方法的治疗结果，以评价腹腔镜再次肝切除术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年1月至2017年12月保定市第四中心医院肝胆外科221例一期肝癌术后复发行再次肝切除术的患者资料。纳入标准：(1)Child-Pugh分级为A或B级；(2)血小板计数大于或等于100×109/L；(3)无肉眼腹水；(4)无严重门静脉高压症；(5)无肝外转移；(6)无大血管肿瘤侵犯；(7)单发肿瘤小于5 cm。排除标准：(1)存在严重的心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术；(2)伴有脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等严重合并症；(3)凝血功能障碍；(4)术后随访时间不足或资料不全。匹配前共221例患者在初次肝切除术后因复发性肝癌接受了肝再切除术，根据手术方式分为开腹肝组其中开腹肝组和腹腔镜组，其中开腹组179例，腹腔镜组42例。经过倾向评分匹配后，两组基线特征已基本平衡，每组各42例。其中开腹肝组男30例，女12例；腹腔镜组男33例，女9例；患者中位年龄55(23，78)岁。所有患者均采用血液检查及相关影像学检查进行术前评估。

1.2 方法

1.2.1手术方式

开腹组采用右肋下反“L”切口，穿过先前的手术疤痕(如有)。术中超声检查为常规检查。肝血流阻断仅在出血过多时使用。采用超声刀、双极电凝及各种管道夹止血，引流管放置于近肝脏切面处。腹腔镜组取平卧、头高足低位，对于肝右前下段或右后下段肿瘤，患者可以取左侧卧位。为了避免粘连于前腹壁的肠道受到潜在的损伤，采用开放切开技术引入摄像端口。建立气腹，压力设置为12～16 mm Hg。术中常规进行超声检查用于肿瘤定位。自观察孔引入腹腔镜后，根据肿瘤的位置，直视下插入其他4个操作口。使用超声刀和单极电钩进行粘连松解。分离肿瘤所属肝段的肝蒂并进行阻断以控制血流。然后用超声刀行肝实质横断术。肝蒂用切割闭合器离断。采用双极电凝、高频电刀、各种管道夹子、缝合结扎等方法止血。常规使用引流管。两组均有个别患者应用射频消融术。使用超声设备定位切除肿瘤的边缘，以确保足够的切缘。消融采用单针或多针穿刺，消融范围根据肿瘤大小设定。每次消融周期持续约10～12 min。术中未采用低中心静脉压技术。

1.2.2评价及随访指标

(1)术中粘连等级评估：0级，无粘连；Ⅰ级，可通过钝性分离的薄层粘连；Ⅱ级，可通过锐性分离的薄层粘连；Ⅲ级，需要仔细锐化剥离的广泛粘连；Ⅳ级，可能导致内脏损伤的致密粘连。(2)出院1个月后进行初次随访，术后1年随访间隔为3个月，术后2年随访间隔为6个月，此后随访间隔为1年。随访评价包括血常规、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、胸部CT、腹部增强CT及核磁共振检查。对于合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的患者，予常规抗病毒治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料以M(Q1,Q3)表示，比较采用Mann-WhitneyU检验分析；计数以频数或百分率表示，比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较(n=42)

2.2 两组围术期结局比较

两组失血量、术中输血比例、住院天数及并发症发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期结局比较(n=42)

2.3 两组术后远期结局比较

两组中位随访时间为35(5，95)个月，腹腔镜组1、3、5年总生存率(OS)分别为87.3%、73.8%和65.3%，开腹组为91.5%、80.8%和69.6%，差异无统计学意义(P=0.572)。腹腔镜组1、3、5年无瘤生存率(DFS)分别为75.3%、51.5%和39.0%，开腹组为78.0%、48.7%和32.9%，差异无统计学意义(P=0.746)，见图1。

A：总生存率曲线；B：无瘤生存率曲线。

3 讨 论

再次切除可有效治疗肿瘤术后复发。最近的研究表明，这种积极的治疗策略具有低术后发病率和病死率的特点[5]。近年来由于科技进步发展，腹腔镜手术在肝脏良恶性肿瘤方面的治疗作用受到认可[6-7]。目前一些研究表明，腹腔镜的优势也可以应用于有选择的肝切除术后复发的肿瘤患者。然而，患者腹部手术后会发生粘连。除了显着延长手术时间外，粘连还可能增加术中失血量和围术期输血量。此外，一些研究报道，围术期输血量和术中失血量的增加可能在术后致命性并发症中起关键作用，包括肝衰竭和再次肝切除后肿瘤复发[8]。如何完善处理致密或血管丰富的粘连，特别是肝门或主要血管周围的粘连，是决定镜下操作成功与否的重要因素。随着微创手术技术的进展，腹腔镜可提供高清晰度光学放大镜下，腹腔镜提供的高分辨率视图大大提高了识别重要结构的视觉精确度，特别是在被高度血管化的粘连遮挡的区域。此外，气腹可以拉紧粘连带，便于在粘连松解过程中进行更精确的解剖。因此在腹腔粘连方面，腹腔镜再次手术的安全性有所提高。同样本研究腹腔镜组存在粘连致密的病例，但均未转为开腹手术，也证明了这一点。

本研究及现有的研究结果均表明，腹腔镜手术在失血量、输血率、住院时间方面的结果均令人满意[9]。术中失血量增加和围术期输血是影响肿瘤复发和肝衰竭等术后致命并发症的主要因素[10-12]，而腹腔镜再次肝切除较开腹手术有更高的围术期安全性。但住院时间短也存在一些弊端，相关研究表明腹腔镜使用过程中的气腹和全身麻醉增加了静脉血栓栓塞症(VTE)的风险[13]，然而目前外科手术对于VTE的重视程度不足，仅有少量盆、腹部手术患者接受了恰当的防控及治疗措施[14]。较短的住院时间不利于这一病理状态的观察，因此临床工作中也应当提高对于VTE的重视，完善相关检查，采取适当的预防及治疗措施。

从总生存率和无瘤生存率的统计结果可以看出，再次肝切除术中，两种手术方式之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明二者长期预后较为相似，其他研究结果也体现了这一点[15-16]。考虑到相似的长期生存率、微创、更好的围术期安全性等优点，腹腔镜再次肝切除可认为是开腹手术的有效替代方式。但腹腔镜技术要求更高，需要腹腔镜和肝外科的专业知识，在腹腔镜手术中无触觉反馈，兼之视野不足等局限性，肿瘤切缘较难界定，尤其是位于肝后上段的患者，临床操作中存在困难，可能导致肿瘤清除不足。南安普顿关于腹腔镜再次肝切除的指南指出，在学习曲线的早期阶段，应该避免重复肝切除[17]。尽管腹腔镜肝切除术对所有单个肝段都是可行的[18-20]，但在既往的研究中，部分接受腹腔镜手术的病例由于肿瘤位置不良，需再次行开腹手术[21-22]。因此，具备熟练的操作技巧、丰富的专业知识及选择合适的病例，可以更好地保障腹腔镜再次肝切除术的成功率。

综上所述，这项倾向性评分匹配研究表明，与开放性术式比较，肝癌术后复发患者接受腹腔镜再次肝切除术近期和远期疗效均令人满意。因此，在有腹腔镜和肝脏手术经验的中心，其可作为一种安全的肝脏再切除的选择。