张 伟，詹明华，时东彦，侯 欣，王 娜，李 甲，李丽萍，李采青，赵建宏,7，徐英春△
(1.河北北方学院附属第一医院微生物科，河北张家口 075000；2.中国医学科学院北京协和医院检验科/侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 100730；3.河北北方学院附属第一医院检验科，河北张家口 075000；4.河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000；5.河北北方学院附属第一医院院感管理科，河北张家口 075000；6.宣钢医院检验科，河北张家口 075000；7.河北医科大学医学检验系/河北省临床检验中心，石家庄 050000)
细菌耐药逐年升高已成为非常严峻的社会问题并引起了全世界的关注，早在2016年杭州G20峰会就已将抗菌药物耐药问题作为重要议题展开讨论，世界卫生组织预测至2050年，全世界因抗菌药物耐药引起的死亡将达到1 000万人/年。随着大量抗菌药物应用于人体及畜牧业，在药物选择压力下筛选出了众多的多重耐药菌，导致越来越多的病患死于多重耐药菌感染。常见的多重耐药菌为耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌(CRPA)、多耐药的鲍曼不动杆菌(CRAB)、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)等[1]。虽然CRPA分离率并不高但其引起的感染是临床面临的非常棘手的问题[2]，其耐药机制涉及外膜通透性降低、外排泵高表达、抗菌药物作用靶位改变、产生灭活酶及形成生物膜等[3]，加之CRPA对氨苄西林、阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松、四环素类、替加环素、厄他培南等多种类型抗菌药物天然耐药，导致临床治疗此菌面临非常困难的问题。世界各地病原体分布情况存在地域性差异[4]，本文对2017-2019年河北省43家三甲医院分离的CRPA的临床分布及耐药性进行了详细研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
菌株分离自2017-2019年河北省43家三甲医院患者痰、血液、分泌物等临床标本，剔除同一患者重复送检数据，共得到6 536株CRPA，质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853来自国家卫生健康委员会临床检验中心。
1.2 方法
1.2.1仪器与试剂
VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统、BacT/ALERT 3D120全自动血培养仪(法国生物梅里埃公司)；细菌鉴定仪phoenix100、FX-200全自动血培养仪(美国BD公司)；OXOID药敏纸片(英国Thermo Fisher公司)；配套试剂全部购自原厂；微生物血平板、中国蓝平板、麦康凯平板、MH平板(广州市迪景微生物科技有限公司)。
1.2.2研究方法
使用美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)推荐的细菌药物敏感性试验，药物敏感性采用2019版CLSI药敏折点判定。将对亚胺培南或美罗培南其中之一耐药认定为CRPA。
1.3 统计学处理
采用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示。
2 结 果
2.1 CRPA临床特征
2.1.1CRPA标本分布
2017-2019年共分离铜绿假单胞菌28 943株，其中CRPA 6 536株(22.58%)。在所有分离出CRPA的6 536份标本中，痰5 411份(82.78%)；分泌物为第2位，占496份(7.59%)；尿为第3位，占235份(3.69%)；气管吸取物为第4位，占114份(1.74%)；血液为第5位，占84份(1.28%)，见表1。
表1 2017-2019年CRPA标本分布特征[n(%)]
2.1.2CRPA资料汇总
2017、2018、2019年CRPA在所有分离的铜绿假单胞菌中占比分别为24.4%(1 939/7 939)、23.4%(2 410/10 297)和20.4%(2 187/10 707)；2017、2018、2019年男女性别比例基本无变化，约为2∶1；老年人(>60岁)占比约55%，成年人(18～60岁)占比约40%，未成年人和新生儿分别约占4%和1%。
2.2 CRPA药物敏感性分析
2017-2019年，CRPA除对亚胺培南耐药率上升、多粘菌素保持不变外，对其他抗菌药物的耐药率均呈下降趋势。CRPA对亚胺培南的耐药率最高，其次为美罗培南，见表2。
表2 2017-2019年CRPA对多种抗菌药物的耐药情况(%)
3 讨 论
铜绿假单胞菌又称绿脓杆菌，于1882年从伤口脓液中分离出，是一种革兰阴性、需氧、细长杆菌，有1～3根鞭毛，能单向运动，在人体皮肤、呼吸道、肠道及自然界广泛存在，属于人和植物的条件致病菌，感染后因脓液和渗出液呈绿色而得名。在氧气湿化瓶、沐浴头、医疗器械等潮湿环境常有铜绿假单胞菌生长，是医院感染暴发的主要病原体。CRPA的产生涉及多种耐药机制[3]，其感染成为临床治疗非常棘手的问题。
本研究显示，河北省CRPA主要分离自痰标本，占比高达82.78%，与LIU等[5]研究结果一致。CRPA占总铜绿假单胞菌的比例逐年下降，从2017年的24.4%下降至2019年的20.4%，与德国海德堡和伊朗分离的CRPA占总分离铜绿假单胞菌的比例23.00%和28.17%接近[6]，远低于巴西CRPA的分离率(66.00%)[7]。2005-2015年欧洲抗菌素耐药性监测网络(EARS-Net)显示CRPA检出率在39.0%～40.4%，世界卫生组织网络监测(WHO-network)显示CRPA检出率在28.8%～30.4%。但据WHO-network统计，1995-2015年CRPA检出率从6.8%升至28.8%[8]。河北省CRPA感染患者男性多于女性，但在澳大利亚的一项研究中男女比例接近[9]。河北省CRPA感染以老年人和成年人占绝大多数(95%)，而澳大利亚的成人与儿童CRPA感染率则相同[9]。
2017-2019年，河北省CRPA对亚胺培南的耐药率在上升但对美罗培南的耐药率在下降，CRPA对亚胺培南耐药是由于外膜蛋白(Opr)膜孔蛋白失活所致，而其对美罗培南耐药是由于外排泵的过表达引起[10-11]。金属β内酰胺酶在碳青霉烯酶的产生过程中占据重要权重，自1994年日本发现第1株CRPA由IMP-1基因突变引起以来，先后在加拿大、意大利、中国陆续报道了IMP-7、IMP-9等耐药基因型别，如今已有VIM-3、VIM-5、VIM-6、VIM-11、VIM-14、VIM-15、VIM-16和VIM-18等基因型的CRPA在全世界报道[8]。作为同为氨基糖苷类药物的庆大霉素和阿米卡星，对CRPA的活性具有明显差异，庆大霉素对于CRPA的活性及耐药趋势与妥布霉素几乎无差别，但阿米卡星相对前两者具有明显的活性优势。单独使用氨基糖苷类治疗CRPA可能导致失败，需联合广谱半合成青霉素、第3代头孢菌素或氟喹诺酮类等，且由于氨基糖苷类药物普遍具有肾毒性、耳毒性及神经肌肉传导阻滞，故使用前应详细评估患者的肾功能等身体机能，尽量避免因药物毒副作用对患者造成的二次伤害。两种喹诺酮类药物左氧氟沙星和环丙沙星耐药率相近，约为40%，可以根据药物敏感性试验选择应用此类药物，但应考虑其不良反应较多，严禁儿童及孕妇等人群使用。CRPA对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率约为40%，低于单药哌拉西林的50%，表明加酶抑制剂他唑巴坦对于CRPA有一定的抑制作用，但效果并不显着。CRPA对第3代头孢菌素头孢他啶和第4代头孢菌素头孢吡肟的耐药率无差异。虽然第4代头孢菌素囊括并强效于第3代头孢菌素[12]，但在治疗CRPA时，头孢吡肟并未显示出其性能优越性，Ceftolozane-他唑巴坦作为第5代头孢菌素有望成为治疗CRPA的新药物[13-15]。CRPA对多粘菌素的耐药率最低，仅约为3%，敏感性高达96%，此数据与北伊朗的92.96%较为接近[16]，但此药物可能会出现过敏、消化道毒性、肾毒性及神经肌肉信号传导阻滞等多种不良反应，临床应用较少。
细菌产生耐药是其自身在药物选择压力下的一种生存策略，抗菌药物的使用是细菌对抗菌药物产生耐药的最主要的诱导因素[10,17-18]。世界各国已充分认识到细菌耐药趋势的严重性，若放任不管，可怕的“后抗菌药物时代”的到来将给人类带来无法预料的灾难，因此，早在2017年世界卫生组织已经组织编写了《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》，我国也在2016年出台了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》《抗菌药物临床应用指导原则》等相应的法律法规，旨在遏制细菌耐药蔓延，降低细菌耐药率，提升公众健康意识。
综上所述，细菌耐药是全人类面临的公共健康问题，若放任抗菌药物滥用将加快细菌耐药进程，最终进入后抗菌药物时代，造成大量的生命提前终结和巨大的经济损失，这无疑将是人类的重大灾难。各国科学家及政要早已意识到问题的严重性并在WHO的统领下出台了遏制细菌耐药针对政策。在我国多项举措实施、严抓共管的积极管控态势下，河北省已初见成效，本研究中CRPA的检出率及对抗菌药物的敏感性在逐年下降，未来将持续进行相关数据监测，为政策执行提供证据支持。
