陈 燕，蒙莉萍，张娇娇，郭洪花，许晨耘，张宏玉
(1.海南医学院国际护理学院，海口571199；2.海南医学院第一附属医院护理部，海口571102；3.海南医学院附属海南医院综合管理部，海口570311)
母乳喂养是婴儿最理想的喂养方式，对母亲及其子代的健康均有重要影响[1]。《婴幼儿喂养全球战略》建议婴幼儿进行6个月的纯母乳喂养，并继续母乳喂养至2岁或2岁以上[2]。然而，最新研究报道显示，我国6月龄婴儿纯母乳喂养率仅为29.2%[3]，远未达到相关要求。研究表明，过早停止母乳喂养与产后初期母乳喂养经历有关，产妇分娩后1 h至最初几天的母乳喂养经历将影响其后续母乳喂养的能力[4]。因此，提高产后早期纯母乳喂养率、延长母乳喂养持续时间成为我国围产护理的热点话题，而早期母乳喂养经历中的自我效能与泌乳启动是初产妇早期加强母乳喂养能力的主要因素[5-7]。近年来，国内外聚焦产前手挤奶(AME)这一干预方式[8-10]，认为AME是解决以上问题的潜在干预方式。AME是指孕妇自妊娠36或37周开始通过手挤奶的方法，将乳汁挤出的过程[11]。相关研究证实，AME是安全的，不会增加早产或新生儿重症监护室(NICU)入院的风险[11-12]。然而，AME对产后初期母乳喂养的作用尚未明确。本研究探讨AME对产后初期母乳喂养的影响，旨在为临床进一步优化母乳喂养健康教育模式提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准，于2019年3-8月选取在该院产检并分娩的健康足月初产妇及其新生儿作为研究对象。(1)样本量的计算：根据2017年《中国母乳喂养影响因素调查报告》，我国纯母乳喂养率为29.2%[3]，且预实验中纯母乳喂养率为45%， 采用样本率与已知总体率计算公式并考虑30%样本失访率，干预组和对照组样本各45例。(2)纳入标准：年龄小于35岁；妊娠满37周；自然受孕初产妇；产检结果无异常；乳房、乳头发育正常；有母乳喂养意愿；能正常沟通。(3)排除标准：乳头扁平、内陷或有乳腺手术史；妊娠合并症和(或)并发症，如妊娠期糖尿病；严重产后并发症，如产后出血；胎儿生长受限；分娩孕周小于38周；母婴分离；新生儿出生体重小于2 500 g；新生儿舌系带过短或过紧。(4)分组与盲法：采用Excel生成随机数字，将孕妇分为干预组和对照组。将随机化结果分装至90个不透明信封中，按孕妇入组先后顺序，由不参与本研究的门诊护士依次拆开信封，按照信封内分配方案确定孕妇的分组情况。为便于对研究对象及时作出处理，研究对象和研究者均了解分组情况，结局评价者除外。
1.2 方法
1.2.1对照组干预方法
按常规母乳喂养健康教育。(1)妊娠28～34周：母乳喂养的好处；早接触与早吸吮的重要性；常用哺乳姿势；深度含接方法。(2)妊娠35～37周：初乳的好处；新生儿生理胃容量；按需哺乳的重要性。(3)产后住院期间：实施“三早”即早接触、早吸吮、早开奶；床旁指导含接方法并评估吸吮的有效性。(4)产后随访：通过电话随访的方式了解产妇现存的母乳喂养困难，并给予相应指导。
1.2.2干预组干预方法
根据2018年《提高孕产妇和新生儿服务的机构保护、促进和支持母乳喂养：修订后的爱婴医院倡议实施指南》要求及相关研究推荐[11-13]，在对照组基础上实施AME方案。(1)准备工作：每次进行AME之前，用香皂或洗手液洗手，保持手部清洁。(2)体位与手法：以坐立位或站立位进行AME；食指和拇指摆成“C”字形置于乳晕边缘，距离乳头2～3 cm，利用指腹的力量向胸壁方向垂直并温柔挤压，随之放松，再反复该动作。(3)周期与频率：妊娠37+1周开始，每天3次，早中晚各1次，每次10 min，每侧乳房各5 min，至临产时停止。(4)过程监测：①研究者每天通过微信方式了解孕妇的AME实施情况，包括AME频次、持续时间及有无宫缩，如有宫缩则建议停止AME，宫缩结束即可继续。②孕妇每周产检时在胎心监护仪下独立完成1次AME，以评估胎儿的宫内情况及AME技能的掌握情况，胎心监护评分合格者则继续进行AME。
1.2.3评价方法
1.2.3.1基线资料调查表
由研究者收集孕妇年龄、民族、文化程度、家庭人均月收入、37周母乳喂养自信心量表(BSES)得分、孕前体重指数(BMI)、孕期增重、分娩孕周、分娩方式、镇痛方式(无痛分娩和导乐分娩)、新生儿性别及出生体重等基线资料。
1.2.3.2测量指标
(1)母乳喂养自我效能：由研究者根据戴晓娜等[14]BSES在护理实践中的运用方法评估孕妇妊娠37+1周、38+1周、产后第3天时的BSES得分。该量表共30个条目，采用Likert 5级评分法(1～5分)，总分30～150分，得分越高说明孕产妇对母乳喂养的信心越高。该量表的信度系数为0.93，分半信度系数0.91。(2)泌乳启动：目前尚无公认的泌乳启动客观评价标准，母亲自我感觉乳房有明显的充盈、胀满的感觉是泌乳启动的有效评价指标[15]。由经过培训的产科病房护士每2小时评估1次，记录产妇首次出现明显乳胀的时间，并计算其距离新生儿出生的时间即泌乳启动时间。(3)纯母乳喂养率：采用24 h内回顾法，即从评估时的时间点开始，回顾过去24 h的喂养方式。于产后第1、2、3天分别评估新生儿喂养方式。纯母乳喂养是指除母乳外，不给婴儿喂包括水在内的其他任何液体或固体食物。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组对象基线资料比较
干预过程中样本脱落15例，其中，干预组6例(巨大儿1例，未在本院分娩1例，转儿科4例)；对照组9例(自愿退出1例，未在本院分娩2例，低出生体重儿1例，产后出血2例，转儿科3例)。最终纳入75对母婴资料进行分析，干预组39例，对照组36例；比较两组对象的基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组对象基线资料比较
续表1 两组对象基线资料比较
2.2 两组对象BSES得分比较
组别和时间之间存在交互效应，随时间的迁移，两组对象BSES得分增加幅度不同，以干预组增加的幅度较为明显(P<0.05)；干预前(妊娠37+1周)两组对象BSES得分差异无统计学意义 (P>0.05)，而干预后干预组妊娠38+1周及产后第3天BSES得分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组对象BSES得分比较
2.3 两组对象泌乳启动时间比较
干预组对象泌乳启动时间较对照组提前(P<0.05)，见表3。不同泌乳启动时间在AME频次分组中存在分布差异，AME频次越高，泌乳启动时间越早，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表3 两组对象泌乳启动时间比较[n(%)]
表4 干预组AME频次与泌乳启动时间交叉制表[n(%)]
2.4 两组对象产后3 d纯母乳喂养率比较
干预组产后第1、2、3天的纯母乳喂养率均明显高于对照组(P<0.05)，见表5。
表5 两组对象不同时间段纯母乳喂养率比较[n(%)]
3 讨 论
产后最初几天成功建立母乳喂养是持续母乳喂养的基础，而母乳喂养自我效能与泌乳启动是初产妇早期建立母乳喂养的主要影响因素。目前，产前母乳喂养健康教育缺乏母乳喂养技能实践，不能有效激发孕妇的主观能动性，对母乳喂养自我效能的影响存在一定的局限性，而且泌乳启动的干预时间主要始于产后，缺乏针对初产妇泌乳延迟的预防性措施。手挤奶是母乳喂养的重要技能，对母乳喂养具有重要的促进作用。因此，本研究将常规手挤奶指导时间由产后提前至产前，以提高母乳喂养自我效能，促进泌乳启动，进而提高初产妇产后早期纯母乳喂养率。
3.1 AME能提高母乳喂养自我效能
直接经验是个体通过认知、行为和自律努力完善技能的正强化过程，是自我效能的主要来源[13]。孕妇在手挤奶的实践过程中，逐渐熟悉泌乳的机制，进一步巩固了母乳喂养理论知识，是直接经验的具体体现。本研究结果表明，通过BSES得分体现AME可增强产妇克服母乳喂养困难的能力，有效缓解产后初期母乳喂养困难的负性刺激，增加良好的母乳喂养体验。因此，AME不仅是一种护理技术，还是母乳喂养自信心的正强化过程，体现了助产护理人文关怀的延续性。
3.2 AME有利于泌乳启动
泌乳素受体与乳房刺激的时间及频率呈正相关，乳房刺激时间越早，越能增加乳腺组织中泌乳素受体数量，乳房刺激频次越高，泌乳素受体数量越高，乳汁生成速度越快[16-17]。本研究结果表明，AME可以刺激泌乳素受体分泌，增加有效移出乳汁的频率，促进泌乳启动。此外，产妇常因自感乳房没有“下奶”而认为自身乳汁分泌不足，过度担心新生儿摄入不足量，抑制或减少催乳素的分泌，影响泌乳启动[18]。AME不仅可以增加乳汁移出频率，而且将挤出的乳汁作为补充喂养，缓解产妇焦虑情绪，刺激乳汁分泌增加。
3.3 AME能提高产后3 d纯母乳喂养率
手挤奶是母乳喂养的重要技能，对母乳喂养具有促进作用[19-21]。常规手挤奶技能的指导时间始于产后住院期间，产后母亲因分娩(手术)、疼痛和生活方式变动导致其不能有效练习和掌握，而且80%以上的初产妇在产后初期会遇到一个或多个母乳喂养困难[21]。母乳喂养自我效能高的产妇在遇到母乳喂养困难时，更可能采取积极的应对方式[22]，母乳喂养自我效能每提高1分，纯母乳喂养可能性增加10%[23]。本研究结果表明，AME指导可以使孕妇反复练习手挤奶技能并熟练掌握，提高孕妇的母乳喂养知识和信心，促进泌乳启动，有利于解决产后早期乳汁分泌量少、乳房肿胀不利于含接、乳汁淤积及婴儿嗜睡等常见问题，为纯母乳喂养行为创造了有利条件。
妊娠37周开始学习手挤奶技能，是一项安全有效的措施，不仅能增强初产妇母乳喂养自我效能，而且有利于泌乳启动，提高产后初期纯母乳喂养率，具有较高的临床应用价值。
