王静静，戴寒英
(1.安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022；2.南昌大学第一附属医院麻醉科 330006)
运动诱发电位(MEP)可直接反映皮质脊髓束运动传导功能状态，对预防或避免医源性不可逆神经损伤，提高手术精准度和改善患者术后生活质量有重要临床价值[1]。研究报道，麻醉诱导前静脉输注右美托咪啶(DEX)负荷剂量0.50 μg·kg-1，维持以丙泊酚、瑞芬太尼复合DEX 0.50 μg·kg-1·h-1至手术结束，能改善麻醉质量，保证MEP监测顺利实施[2]。有学者认为术中持续泵注DEX，患者苏醒时间及拔管时间均延长[3]，且负荷剂量DEX会增加低血压、心动过缓的发生率，并影响MEP的监测质量。本研究探讨在神外手术MEP监测期(硬脑膜切开即刻至肿瘤组织完全切除)持续泵注DEX对患者的影响，为临床用药提供新的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年7月至2018年12月南昌大学第一附属医院择期行MEP监测的神经外科颅脑肿瘤切除手术患者80例，男40例，女40例，年龄18～65岁，体重40～80 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：颅脑肿瘤，年龄大于或等于18岁。排除标准：神经肌肉传递功能障碍性疾病及重症肌无力、肢体运动异常患者；肿瘤压迫或侵犯脑感觉区，语言区或听觉区者；严重心、肝、肾疾病患者；对DEX过敏者；术前服用过镇静剂、抗忧郁药等。采用随机数字表法，将患者分为N、D1、D2、D3 4组，每组20例。4组患者性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法
术前患者常规禁食8～12 h，禁饮8 h，无术前用药。入室后开放静脉通道，使用多功能监护仪(PHILIPS MP20)持续监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)值，局部麻醉下行左侧桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管术并行相应压力监测。麻醉诱导前D1组患者15 min内静脉输注DEX (200 μg/2 mL，批号：A11170606)0.50 μg/kg，维持0.50 μg·kg-1·h-1至监测期结束。麻醉诱导：静脉输注咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，给氧去氮4 min后插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/分，呼气末二氧化碳(PETCO2)维持在30～35 mm Hg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4.00～10.00 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.10 μg·kg-1·min-1，顺式阿曲库铵1.00 μg·kg-1·min-1，控制BIS值在45～55。开颅后准备切开硬脑膜时，所有患者停止使用肌肉松弛药，丙泊酚和瑞芬太尼继续泵注，同时，D2组患者在监测期经静脉15 min输注DEX 0.50 μg/kg后以0.50 μg·kg-1·h-1输注至监测期结束；D3组患者持续静脉泵注DEX 0.50 μg·kg-1·h-1至监测期结束即肿瘤切除时；N组患者不使用DEX。4组患者肿瘤切除后均停止静脉泵注DEX，恢复使用原剂量顺式阿曲库铵，手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵，缝合皮肤结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。
术中若出现高血压[收缩压(SBP)>160 mm Hg]或血压过低(SBP<90 mm Hg)则静脉注射拉贝洛尔10 mg或多巴胺2 mg；若出现窦性心动过速(HR>100次/分)或窦性心动过缓(HR<45次/分)，静脉注射艾司洛尔10 mg或阿托品0.3 mg，必要时重复注射。
1.2.2神经电生理监测方法
选择Cadwell公司的Cascade型号的神经电生理监测仪进行MEP监测。采用针式电极刺入监测肌肉处，如拇短展肌、肱二头肌、腓肠肌及胫骨前肌等。刺激电极采用手持式皮质电刺激器依据体表感觉诱发电位(SSEP)定位的中央沟直接刺激中央前回，刺激模式为双相方波脉冲，频率为60 Hz，刺激时间3 s，时程1 ms，刺激初始电流强度为2 mA，以1 mA递增，最高电流强度为16 mA，直至相应肌肉收缩及诱发MEP，若无法引出MEP，10～15 min再次刺激运动皮质。根据检测结果调整合适的手术部位。
1.2.3观察指标
(1)观察患者入室时(T0)、切皮时(T1)、停肌松药时(T2)，停肌松药15 min(T3)、60 min(T4)、电生理实验结束时(T5)的HR、MAP、SpO2和BIS值；(2)诱发MEP的电流强度及等待时间，T4时大鱼际肌MEP的波幅，麻醉维持期丙泊酚的使用剂量；(3)患者苏醒时间(从手术结束至呼之睁眼的时间)、拔管时间(从手术结束至呼吸频率大于12次/分、潮气量大于6 mL/kg可以拔出气管导管的时间)、拔管1 h后的评分Ramsay镇静(RSS)及评分视觉模拟(VAS)；(4)围术期发生呛咳、躁动、高血压、低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应事件发生的例数。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 4组患者不同时刻HR、MAP水平比较
与T0比较，N组T1～5时HR明显增快，MAP明显升高(P<0.05)；D2、D3组T1～2时HR增快、MAP升高(P<0.05)。N组T1～5时HR、MAP明显高于D1组，T3～5时HR、MAP高于D2、D3组(P<0.05)；D1组T1～2HR、MAP低于D2、D3组(P<0.05)；D2组T3～5时HR、MAP低于D3组(P<0.05)，见表1。
表1 4组患者不同时间点HR、MAP比较
2.2 4组患者丙泊酚用量与MEP监测质量比较
首次诱发MEP的电流强度N组高于D1、D2、D3组(P<0.05)，D3组低于D2组(P<0.05)；T4时大鱼际肌MEP波幅N组低于D1、D2、D3组，D3组高于D2组(P<0.05)；麻醉维持期D1、D2、D3组丙泊酚用量均低于N组，D3组高于D1组(P<0.05)，见表2。
表2 4组患者丙泊酚用量与MEP监测质量比较(n=20)
2.3 4组患者麻醉恢复指标及拔管后1 h VAS、RSS比较
D1组苏醒时间及拔管时间明显长于N、D2、D3组(P<0.05)；拔管1 h后N组VAS高于D1、D2、D3组，RSS低于D1组(P<0.05)，见表3。
表3 4组患者麻醉恢复指标及拔管后1 h VAS、RSS比较
2.4 4组患者术中不良反应发生情况比较
D1组心动过缓的发生率明显高于N组(χ2=7.059，P=0.008)，低血压发生率高于N、D3组(χ2=5.625，P=0.018)，见表4。
表4 4组患者术中不良反应发生情况比较[n(%),n=20]
3 讨 论
MEP是目前常用的术中神经电生理监测项目，手术操作者可通过MEP对脑、脊髓进行定位及评估，提高术中决策力，减少手术导致的神经元等相关组织发生的不可逆损伤，可为评估手术预后效果提供准确而客观的指标[4]。DEX属于一种高效、高选择α2肾上腺素受体激动药，有研究报道，DEX具有完善的镇静、催眠效果，能够减轻术中伤害性刺激、降低麻醉药物用量、调控血流动力学稳定及脑保护等功能[5]。静脉注射DEX后，起效时间为15 min，消除半衰期为2 h，其时量相关半衰期随输注时间增加而明显延长，输注1 h为25 min，而输注250 min后达8 h之久，王晓芳[6]发现术中持续输注DEX，患者自主呼吸恢复时间及拔管时间均延长。本研究结果显示，D1组拔管时间较N、D2、D3组延长(P<0.05)。由于气管导管留置时间较长，麻醉机管道易被细菌污染，特别是螺纹管、呼吸气囊等内的细菌随着患者的呼吸侵入下呼吸道，导致患者术后下呼吸道感染的危险性增加。因此，缩短DEX输注时间对降低患者气管导管拔管时间至关重要。
临床应用中，DEX的作用效果不仅与输注时间有关，且与输注剂量同样相关。虽然，DEX可抑制交感神经细胞发放冲动，降低交感神经张力和血浆儿茶酚胺水平，从而起到血压下降和HR减慢的作用，但负荷剂量DEX会增加不良反应如低血压、心动过缓的发生[7]。研究显示，行神经外科手术时输注前无负荷剂量，持续泵注DEX 0.20～0.60 μg·kg-1·h-1可以提供足够的镇痛、镇静作用，且血流动力学指标改变很小[8]。本研究中，D1、D2组负荷剂量DEX输注后患者HR明显减慢、血压明显降低，而D3组未见明显改变，提示负荷剂量的DEX导致剂量依赖性的动脉血压下降，并伴随HR和心排血量的下降，影响血流动力学的稳定性[9]。而持续静脉泵注DEX可通过作用于中枢突触后及交感神经末梢突触前α2肾上腺素受体抑制去甲肾上腺素(NE)释放及神经元兴奋，阻断疼痛信号传导，减缓血压降低和HR减慢，维持血流动力学稳定[8]。拔管1 h后N组VAS较高、RSS较低，D1、D2、D3组VAS及RSS比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明DEX具有良好的镇痛、镇痛作用，但延长输注时间并不能明显增强其临床效果，这可能与DEX用药剂量较少且从停药至评估时间间隔较长有关。
苯磺酸顺式阿曲库铵是中效的非去极化肌松药，肌松维持时间约40 min[10]，停肌松药60 min后对MEP监测质量影响较轻微。N组泵注丙泊酚剂量较大，可抑制脊髓灰质α运动神经元的活动，对MEP产生剂量依赖性的波幅下降及潜伏期的不变或延长[11]，导致首次诱发MEP的电流强度最大、T4时大鱼际肌波幅最低。MAHMOUD等[12]发现丙泊酚-瑞芬太尼用于MEP监测麻醉时，在获得MEP基础波形后，10 min内输注DEX 1.00 μg·kg-1·h-1可使MEP波幅明显减弱。其可能原因为DEX快速与其受体结合后，达到一定血药浓度可导致患者肌张力降低，产生一定的肌松作用[13]。虽然DEX在神经肌肉接头处没有特异性受体，但α2肾上腺受体激动剂在DEX达到血药浓度后能抑制钙离子内流，促进钾离子外流，造成细胞超极化，阻止中枢神经系统突触前膜释放乙酰胆碱，进而加强非去极化肌松药的作用。DEX作为一种高效的α2肾上腺受体激动剂，也可能有类似的作用延长肌松剂的作用时间，导致T4时D1、D2组MEP波幅较低。
综上所述，神经外科手术术中长时间输注DEX可延长患者拔管时间，MEP监测期输注负荷剂量DEX会影响其监测质量，而MEP监测期无负荷剂量持续静脉泵注DEX(0.50 μg·kg-1·h-1)，可提高神经电生理监测质量，降低不良事件的发生率，是一种更精准、安全的麻醉方法。但本研究样本量小，未进行多中心研究，还需进一步的探讨。
