脐带血血型血清学检测在新生儿溶血病中的应用*

刘 娟，陈 勇，唐海东，谭美芳△，潘 枫，熊德琼，张泽君，冯晨程，李 维

(1.四川省达州市中西医结合医院输血科 635001；2.四川省泸州市纳溪区人民医院检验科 646000；3.四川省达州市中心血站成分科 635001)

母子血型不合是高危妊娠原因之一，不仅在妊娠期间可引起流产、早产、胎儿畸形、死胎、死产等，更是引起新生儿溶血病(HDN)的主要原因[1]，所以HDN的早期诊断和治疗尤为重要。目前，国内外针对HDN已进行了很多孕期相关检测，包括孕妇不规则抗体筛查与鉴定、血清抗体效价检测等，但最终确诊都需要新生儿期的检测[2-3]。基层医疗机构由于孕产妇围产保健意识相对薄弱，设施设备不够完善，医疗技术人员水平参差不齐，所以一般会在出现病理性黄疸时再为患儿做HDN检测，往往诊断较晚，可能对患儿神经功能造成不可逆的损害，即影响治疗，又对患儿及家长的身心健康造成了危害。本研究对1 969例脐带血标本进行了HDN血型血清学检测，以进一步指导临床工作，促进HDN的早诊断、早治疗，减少对患儿的损害，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2019年10月在达州市中西医结合医院正常分娩的产妇脐带血标本1 969例，研究对象父母RhD血型均为阳性，母亲无妊娠并发症，新生儿无早产、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD) 缺乏疾病，肝功能正常，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫等检测结果为阴性。母婴血型O-A型476例，O-B型339例，O-AB型42例，其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系统抗-D除外)1 112例。

1.2 仪器和试剂

A、B、O标准红细胞、新生儿ABO、RhD血型检测卡(微柱凝胶)、HDN胎(婴)儿不完全抗体检测卡(抗人球蛋白检测卡)由长春博讯生物技术有限责任公司提供。抗人球蛋白(抗IgG、抗C3d)检测卡，LB-3000医用离心机由江苏力博医学生物技术股份有限公司提供。TD-A型医用离心机，FYQ免疫微柱孵育器由长春博迅科学仪器有限责任公司提供，LISS/coombs试剂卡由瑞士达亚美公司提供。

1.3 方法

对1 969例脐带血标本做血红蛋白(Hb)、总胆红素(TSB)、ABO血型、RhD血型，对于母婴ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)、母婴其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系统抗-D除外)中母亲不规则抗体筛查阳性的新生儿脐带血做新生儿溶血3项试验，即：直接抗人球蛋白试验(DAT)、游离试验、放散试验。方法为微柱凝胶法，母婴ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)的脐带血释放试验做热放散，母婴其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系统抗-D除外)中母亲不规则抗体筛查阳性的新生儿脐带血释放试验做酸放散。相关操作标准参照《全国临床检验操作规程》[4]。

1.4 判断标准

HDN判断标准见表1[5]；直接抗人球蛋白试验(DAT)或游离试验单项阳性只能判断可疑HDN；溶血3项试验中如有1项释放试验阳性或3项试验中有2～3项同时阳性，均可判断为ABO HDN[6]。

表1 溶血3项试验对ABO HDN的诊断

+:阳性；-：阴性。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0对数据进行统计学处理，计数资料采用百分比表示，组间比较用χ2检验，以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 1 969例脐带血标本中新生儿溶血3项检测结果

母婴血型O-A型476例，确诊HDN 127例(26.68%)，母婴O-B型339例，确诊HDN 76例(22.42%)，母婴O-AB型42例，确诊HDN 3例(7.14%)，母婴其他血型1 112例，确诊HDN 19例(1.71%)。母婴ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB型)中确诊HDN占本实验研究确诊HDN总例数的91.56%(206/225)，与其他血型组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，而O-A型与O-B型血型间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 1 969例脐带血溶血3项试验检测结果[n(%)]

2.2 1 969例脐血标本Hb检测结果

1 969例脐血标本血红蛋白Hb分为A、B、C组，其中A组为Hb>140 g/L，B组Hb 120～140 g/L，C组Hb<120 g/L。A组1 392例，确诊为HDN 132例(9.48%)，B组448例，确诊为HDN 64例(14.29%)，C组129例，确诊为HDN 29例(22.48%)。A组与B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组与C组、B组与C组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 1 969例脐血标本TSB检测结果

1 969例脐血标本TSB分为D、E、F组，其中D组TSB>220 μmol/L，E组TSB 103～220 μmol/L，F组TSB<103 μmol/L。其中D组230例确诊HDN 66例(28.70%)，E组638例确诊HDN 82例(12.85%)，F组1 101例确诊77例(6.99%)，D组与E、F组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，E组与F组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 一致性检验

HB检测与新生儿溶血3项检测结果进行一致性检验分析，以Hb<120 g/L作为Hb检测的试验标准，见表3。Hb检测结果与新生儿溶血3项检测结果的Kappa系数=0.088，P<0.001。

表3 HB检测与新生儿溶血3项结果检测一致性情况(n)

本研究的TSB检测与新生儿溶血3项检测结果进行一致性检验分析，见表4。TSB检测结果与新生儿溶血3项检测结果的Kappa系数=0.197，P<0.001。

表4 TSB检测与新生儿溶血3项结果检测一致性情况(n)

3 讨 论

HDN一般特指母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫溶血性疾病。理论上凡是以IgG性质出现的血型抗体都可以引起HDN，其中以ABO血型系统最常见，其次为Rh血型系统，Kidd、Duffy、Kell等血型系统引起HDN也有报道[6]。本研究结果显示，母婴ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)的新生儿中确诊HDN的比例为91.56%(206/225)，Rh血型系统除抗 D外确诊HDN比例为8.44%(19/225)，实验结果与文献报道不一致，ABO溶血病占新生儿溶血的85.3%，Rh溶血病占14.6%[7]。由于对RhD阴性孕妇关注度比较高，一般不会漏检，所以本实验研究对象排除了RhD阴性案例，导致Rh溶血病比例相对较少，ABO溶血病比例偏高。本研究采用的确诊HDN的3项试验中DAT是用于检查新生儿红细胞是否受IgG抗体致敏，阳性率较低。释放试验和DAT目的相同，是3项试验中灵敏度最高的一项试验，该项单独阳性可作为ABO-HDN的确诊试验，具有较高的诊断价值。游离试验阳性率也较高，但需与其他两项试验中任何一项同时阳性才可以判定为ABO-HDN。文献中母婴ABO血型不合的新生儿脐带血约有20%血清学常规3项试验为假阳性，而本研究中ABO-HDN总的阳性率24.04%(206/857)，这与国内外文献和临床实际案例不太相符，因为有些HDN少量溶血发生在宫内，出生后的溶血3项试验是测不出的，全部表现为阴性[8-13]。另外，本实验研究所采用的试剂、凝胶卡、操作方法、病例的选择等也导致阳性率之间有差异。

脐带血Hb在HDN的早期诊断中有着重要的参考价值。本实验研究表明，当Hb<120 g/L时，HDN确诊率明显升高，而Hb 120～140 g/L与Hb大于140 g/L两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，但尚需除外因基线不同造成对结果的误判，如产妇营养不良，某些血液系统疾病，生产时合并产科并发症，大剂量输液等导致的脐血Hb偏低。当新生儿脐带血Hb低于正常值时，一定要根据患儿病史尽快筛查G6PD缺乏、α 地中海贫血、遗传性球形红细胞增多、Hb合成异常、丙酮酸激酶缺乏等疾病，并动态观察新生儿Hb水平和网织红细胞，以免延误新生儿病情[14]；同时，本研究结果表明，HB检测结果与新生儿溶血3项检测结果一致性较差，HB检测数据只能用于HDN疾病诊断参考。

非结合胆红素升高在诊断溶血时有较重要的参考价值，同时过高的胆红素可通过血脑屏障对新生儿造成永久性的神经损害[15]。有研究表明，随着TSB增高，高胆红素血症发生率增多，并且随着TSB水平增高，给予光疗病例增多[8]。本研究对1 969例新生儿脐带血做常规TSB检测，结果显示D、E、F组比较差异均有统计意义(P<0.01)。考虑TSB水平与母体胎盘屏障、抗体的强度、亚类、胎儿红细胞的发育程度、胎儿代偿性造血功能及免疫功能等密切相关[16]，因此，动态监测新生儿每日TSB或经皮胆红素(TcB)上升水平更有价值。但是本研究表明，TSB检测结果与新生儿溶血3项检测结果一致性较差，TSB检测数据只能用于HDN疾病诊断参考。

本研究中其他血型组中母亲不规则抗体筛查阳性28例，确诊为HDN的患儿19例，其中有17例为Rh血型系统所导致的HDN，有13例患儿采用了换血治疗，而O-A、O-B、O-AB组无重度HDN患儿。提示关注ABO-HDN的同时，要充分认识Rh除抗-D外血型系统在预防和诊治HDN方面的重要性。提示应对RhD阳性非O型母亲这个群体予以重视。本实验研究对不规则抗体筛查阳性的产妇常规进行脐带血血型血清学检测，对HDN的早期诊断和治疗具有非常重要的价值，它既可以确认产妇抗体类型，为产妇安全用血提前做好准备，又能为新生儿治疗准备相匹配的血液。当母婴ABO、RhD血型相合而Rh表型不相合时，妊娠会产生免疫性红细胞抗体如抗-E、抗-C、抗-c等，并且会随着妊娠次数的增加而增加，而孕妇产前如果输过Rh表型不相合或者含其他抗原的血液也是产生免疫性红细胞抗体的原因之一，这些免疫性红细胞抗体会导致新生儿发生HDN。因为Rh血型系统的抗原是多肽类，会引起严重的RhHDN[17]，对患儿的危害远远大于ABO溶血病，它会导致胎儿或新生儿贫血、黄疸、严重病例可能发生核黄疸(高浓度胆红素造成的脑损伤)，甚至死亡[18]。

目前，随着优生优育知识的普及和免疫学理论在产科地位的日渐提高，HDN的诊断方法越来越精准，基因检测[19]、新生儿血型血清学检测、孕期抗体筛查、鉴定和胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)[20]等联合检测，对HDN的早期诊断和治疗有明确的指导作用，但基层医疗机构往往由于设施设备、人员等因素不能完全开展相关工作。本研究采用脐带血血型、溶血3项、Hb、TSB等血清学检测，基层医疗机构易开展，结合HB、TSB或TCB动态监测，提高了HDN早期诊断的灵敏度和特异度，结果准确可靠。脐带血采血简单，操作方便，不会给新生儿带来侵入性损伤，家长易接受。对基层医疗机构早期诊断、早期干预HDN有着极其重要的作用，值得推广应用。