庞子森，徐 宾，戴金龙，陈 树，李 凡，陈泽佳，张天禹
(桂林医学院附属医院泌尿外科，广西桂林 541001)
泌尿系结石是常见病，我国人群泌尿系结石患病率约为5.6%[1]。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾集合系统，引导碎石工具碎石取石的微创手术，目前PCNL已成为我国治疗长径大于2 cm、多发或复杂结石的首选方法[2]，但出血仍然是其常见且严重的并发症，由于既往研究之间缺乏同质性及对并发症进行分类的共识，PCNL并发出血危险因素研究尚未形成统一的观点，因此，探讨PCNL并发出血的危险因素有着重要的意义。本研究使用logistic回归分析筛选PCNL术中、术后严重出血的独立危险因素，再用纳入筛选的独立危险因素建立列线图预测模型，并对模型的预测性及准确度进行验证，期望能在临床上对于PCNL术中、术后并发出血制订针对性的干预措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2019年6月本院泌尿外科因输尿管上段结石和肾结石行PCNL治疗的363例患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断为上尿路结石且行PCNL手术治疗者；(2)由拥有副主任医师职称3年以上且有着丰富经验的医生进行手术。排除标准：(1)存在凝血功能障碍或有出血倾向者；(2)肾脏及输尿管先天畸形者；(3)临床资料不全者；(4)存在手术禁忌或术中未能正常完成手术者。
1.2 方法
1.2.1观察指标
记录相关指标，包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、血肌酐、泌尿系感染情况、肾积水程度、病变肾脏、结石位置、结石大小、鹿角形结石、多发结石、残余结石情况、穿刺鞘型号、手术时间、手术分期情况。泌尿系感染患者围术期严格使用抗菌药物治疗。肾积水程度采用肾积水超声划分法，具体为(1)无或轻度肾积水：肾脏形态、大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离小于3 cm；(2)中度肾积水：肾体积轻度增大、形态饱满，实质轻度变薄，肾柱显示不清晰，肾盂、肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm；(3)重度肾积水：肾脏体积增大、形态失常，实质明显变薄或不能显示，整个肾区均为液性暗区。结石大小通过结石近似表面积来表示，影像学测得最大结石的长(L)和宽(W)，通过公式估算结石表面积(mm2)=L×W×π2×0. 25[3]。
1.2.2分组
根据血红蛋白下降量分为出血组和对照组，下降量大于或等于20 g/L的为出血组，<20 g/L的为对照组。血红蛋白下降量(g/L)=术前血红蛋白量-术后第1天血红蛋白量。严重出血定义为肾脏出血致血红蛋白下降20 g/L以上[4]。输血患者以每单位红细胞提升血红蛋白10 g/L计算，血红蛋白下降量(g/L)=术前血红蛋白量-术后血红蛋白量-输血单位×10[5]。
1.3 统计学处理
采用SPSS23.0软件及R-studio3.5.2统计软件进行数据分析，非正态分布、方差不齐的计量资料以M(Q1，Q3)表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验；logistic进行多因素回归分析。计算C指数(范围为0.5～1.0，越接近1.0说明模型预测结果与实际一致性越好)来评价模型的区分度，采用Bootstrap法重复抽样进行内部验证，通过分析模型在验证样本中所产生的偏差加以评价，预测风险越接近于实际风险则模型的符合度越好。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 单因素分析结果
两组性别、BMI、糖尿病、血肌酐、结石位置、结石大小、鹿角形结石、多发结石、残余结石、手术时间、手术分期比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 单因素分析结果
续表1 单因素分析结果
2.2 多因素分析结果
将单因素分析差异有统计学意义的变量赋值，纳入logistic多因素回归分析，结果显示性别、BMI、糖尿病、结石位置、鹿角形结石、多发结石、手术时间、手术分期为PCNL术中、术后并发严重出血的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 多因素分析结果
2.3 列线图的可视化呈现
基于上述logistic多因素回归模型结果，通过列线图实现模型的可视化，列线图模型显示，随着男性、BMI、糖尿病、混合肾结石、鹿角形结石、多发结石、手术时间、手术分期的增加，评分逐渐增加，PCNL术中、术后并发出血的风险也逐渐增加，见图1。受试者工作特征(ROC)曲线对该模型预测效能进行评价，结果显示模型的联合预测效能(曲线下面积为0.826，95%CI：0.782～0.870，P<0.001)，见图2。该列线图的C-index=0.807，实际风险概率与预测风险概率的平均绝对误差为0.018，预测点之间的连线与标准校准曲线越贴合斜率为1的直线，说明构建的列线图模型符合度好，见图3。
图1 PCNL术中、术后并发出血的列线图风险模型
图2 PCNL术中、术后并发出血预测风险模型ROC曲线
图3 列线图模型预测PCNL术中、术后并发出血风险的校正曲线
3 讨 论
目前PCNL被认为是治疗长径大于2 cm、多发或复杂结石的首选方法，术后无石率超过90%[6]，但出血仍然是其常见且严重的并发症，各中心血红蛋白水平下降在21～33 g/L[7]。虽然大部分出血的患者可以通过保守治疗得到控制，但仍有0.3%～1.4%病例需要借助肾动脉造影和选择性栓塞等手段进行治疗[8]。GUTIERREZ等[6]报道，PCNL术中、术后并发出血率为2%～45%，本研究为32.8%(119/363)，与研究文献相符。由于既往研究之间缺乏同质性及对并发症进行分类的共识，因此，PCNL术中、术后严重出血的危险因素仍存在争议。
本研究通过调取患者的一般基本信息及术中病例资料，较为全面地筛选出了PCNL术中、术后并发出血的独立危险因素。根据多因素分析表明性别、BMI、糖尿病、结石位置、鹿角形结石、多发结石、手术时间、手术分期是PCNL术中、术后并发严重出血的独立影响因素。本研究性别是PCNL并发出血的独立危险因素，笔者认为男性较女性更易出血，可能与男性基础血红蛋白量较女性高，依从性较差有关；另有研究表明雌激素是血管保护因素[9]，可降低血管性疾病的患病率，从而降低PCNL术中、术后出血风险。本研究发现BMI与PCNL术中、术后出血的风险呈正相关，考虑以下原因：(1)高脂血症脂质代谢紊乱致动脉粥样硬化使肾脏血管脆性增加，血管顺应性下降；(2)BMI指数高的患者，体型偏胖、穿刺路径增长、穿刺难度增加，从而易导致出血。既往有研究表明糖尿病是PCNL并发出血的独立危险因素[10-11],糖尿病导致肾脏微血管病变，加重肾损害，使血管收缩能力下降，极易出血[10]。既往有研究认为泌尿系感染是出血的危险因素，炎症使机体凝血与纤溶系统失衡导致出血风险增加[12]，本研究单因素分析结果中泌尿系感染无差异(P>0.05)，这可能与本研究泌尿系感染患者围术期严格使用抗菌药物有关；而血肌酐、结石大小、术后残石在单因素分析结果有统计学意义(P<0.05)，而在多因素分析中却无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究排除和纳入标准过于严格有关。结石位置对PCNL术中、术后出血的影响仍存在争议，本研究logistic多因素回归分析中结石位置对术中、术后出血的影响差异有统计学意义(P<0.05)，研究显示肾结石及输尿管上段结石混合肾结石较输尿管上段结石更容易出血，这可能与输尿管上段结石导致肾积水形成，肾脏皮质厚度变薄[13]，更利于目标肾盏的选择，加之单纯输尿管结石一般碎石位置在输尿管上段，减少了碎石取石时对肾脏组织及血管的损伤，降低出血风险。本研究单因素分析的结果中，结石大小、类型和术后残石是影响血红蛋白下降的影响因素。然而，在多因素分析中，只有结石类型(鹿角形结石和多发结石)与出血明显相关[14]。结石类型是经皮肾镜取石术中出血的危险因素[15]。可能由于鹿角形结石的肾脏皮质较厚，穿刺路径较长，肾脏血供丰富[16]，与肾脏组织间隙小，容易损伤肾脏组织及血管，从而增加了PCNL的出血风险。多发结石的结石负荷大，手术难度增加，碎石、取石时肾镜的活动角度大，更容易损伤或撕裂肾脏组织，从而增加出血风险。手术时间对PCNL出血的影响已有研究证实[17]，与本研究相符，手术时间越长越容易损伤肾脏组织，出血的时间越长。手术分期是出血的重要危险因素，Ⅰ期PCNL较Ⅱ期更易出血，可能是Ⅱ期PCNL手术肾造瘘管已建立，避免了再次穿刺造瘘，手术时间相对减少，结石负荷较前减少，肾脏引流通畅，感染的患者减少炎症因子对血管的损害，使出血风险下降[18]。
列线图又称诺莫图，是将多因素回归分析筛选出的多个预测因素进行整合，将复杂的回归方程进行可视化、更直观体现，使预测模型具有较好的可读性，成为临床工作中有益的补充工具，对患者的诊断和治疗方面的决策过程中有着积极的临床意义，方便临床工作者对患者进行评估。本研究通过筛选出的独立危险因素建立了列线图预测模型，临床上可以通过每项独立危险因素的评分总和，综合地评估PCNL术中、术后出血的风险，早期防范出血及做好相应的术前准备。但由于本研究为回顾性研究，不能避免选择偏倚；同时，本研究为单中心研究，希望能有其他中心的数据进行验证。
综上所述，PCNL术中、术后出血应考虑性别、BMI、糖尿病、结石位置、鹿角形结石、多发结石、手术时间、手术分期等风险。本研究建立了个体化的列线图预测模型，用于预测PCNL术中、术后是否有严重出血倾向，有助于识别和筛查高危患者，便于早期预防和治疗，具有一定的临床应用价值。
