张双江，冯 飞，王开玉，孙海波，包 利，贾 璞，单建林，唐 海
(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量降低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的最常见的全身性骨病[1]。通常OP早期诊断和治疗不及时，直至后期骨密度下降到一定程度出现骨折才被发现，严重影响患者的健康和生活质量，并给个人和社会带来巨大经济负担[2]。而绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMO)是原发性OP的一种主要类型。骨转换标志物可反映成骨细胞和破骨细胞的代谢活性，反映骨代谢情况。检测骨转换标志物可动态观察骨骼变化，对早期临床诊断具有重要价值[3]。一些研究证实，骨转换标志物可用来预测骨折和监测抗骨质疏松药物的疗效[4-5]。但骨转换标志物包含较多生化指标[3]，选择较合适的检测指标早期发现OP意义重大。本研究比较PMO与绝经后骨质正常的患者，分析25羟维生素D3[25(OH)D3]、骨钙素(osteocalcin，OC)、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)在PMO中的变化情况，从而选择较合适的检测指标，为早期防治PMO提供帮助，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月至2020年1月就诊于本院骨科69例绝经后女性资料。纳入标准：(1)年龄50～70岁；(2)病例资料完整。排除标准:(1)患有垂体疾病、继发性OP、子宫及卵巢切除术后、肝肾疾患、肿瘤、甲状腺疾病等其他可能影响骨骼代谢的疾病；(2)长期服用糖皮质激素、避孕药、抗骨质疏松药及任何可能影响骨骼代谢的药物。
1.2 方法
1.2.1诊断标准
所有受试者采用双能X线骨密度仪(美国Hologic公司)测定腰椎1～4、股骨近端部位(颈、Wards三角)的骨密度，参照WHO推荐的诊断方法：T值小于或等于—2.5 SD为骨质疏松；>—2.5～—1.0 SD为骨量减少；>—1.0 SD为正常骨量。所有受试者骨密度均由同一技术员测量。根据骨密度是否正常分为PMO组和骨质正常组。
1.2.2骨转换标志物检测
所有受试者采集晨起空腹静脉血3.5 mL，离心分离血清，—80 ℃冰冻保存待检。采用化学发光免疫分析仪及其试剂盒(罗氏公司，瑞士)测定OC、PTH和25(OH)D3。目前普遍认为：血清25(OH)D3≥30 ng/mL为维生素D充足，20～<30 ng/mL为维生素D不足，10～<20 ng/mL为维生素D缺乏，<10 ng/mL为维生素D严重缺乏。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
两组腰椎、股骨颈骨密度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组骨转换标志物比较
两组25(OH)D3和PTH比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PMO组属于维生素D缺乏，骨质正常组属于维生素D不足；但PMO组有4例(9.09%)血清25(OH)D3充足，骨质正常组有5例(20.00%)充足，见表2、图1、2。
表2 两组骨转换标志物比较
图1 PMO组血清25(OH)D3分布
图2 骨质正常组血清25(OH)D3分布
2.3 骨转换标志物与骨密度相关性分析
BMI与腰椎、股骨颈骨密度呈正相关，25(OH)D3与腰椎骨密度呈正相关(P<0.05)，见表3、4。
表3 骨转换标志物与腰椎骨密度相关性分析
表4 骨转换标志物与股骨颈骨密度相关性分析
3 讨 论
骨密度是诊断OP的金标准，但骨密度仅能反映骨强度不能反映骨代谢。骨转换标志物是成骨细胞和破骨细胞的代谢产物，可反映骨代谢情况[6]。在OP前期骨强度没有明显变化时，骨转换标志物已发生变化，早期化验骨转换标志物可尽早发现OP。在一些国外OP诊治指南中，建议使用骨转换标志物[7-8]。骨转换标志物包括较多骨代谢生化指标，如OC、血清碱性磷酸酶和尿吡啶啉等。在这众多生化指标中选择能较好反映骨代谢且与骨密度相关性较好的检测项目，有利于早发现、早治疗，避免严重后果发生。
维生素D3是钙磷代谢调节的主要激素。25(OH)D3能促进钙和磷的吸收，升高血钙水平，且25(OH)D3在骨组织中直接作用于骨的矿物质代谢，促进骨基质形成及类骨质矿化，增加骨密度[9]。本研究发现PMO较骨质正常绝经女性25(OH)D3水平明显降低，25(OH)D3水平与骨密度存在正相关关系。本研究中PMO组25(OH)D3平均为6.46 ng/mL，属于维生素D缺乏，骨质正常组25(OH)D3平均为22.57 ng/mL，属于维生素D不足。有研究调查显示维生素D不足的状况普遍存在，绝经后女性普遍存在维生素D缺乏[10]。还有研究发现，在绝经后女性中，25(OH)D3减少会增加骨质疏松骨折风险[11]。PLANTE等[12]报道，为了维持绝经后女性骨的正常功能，25(OH)D3水平不能低于20 ng/mL。骨质疏松诊疗指南推荐维生素D用于OP防治时，剂量为800～1 200 IU/d[1]。建议早期检测绝经后女性25(OH)D3水平，及时发现和治疗维生素D不足，减少骨质疏松骨折发生。
一些研究发现PMO的OC水平高于骨质正常者[13]。本研究结果显示，PMO与骨质正常人群OC无差异。2019年的关于PMO中OC变化的meta分析发现，PMO与健康对照组比较，OC无明显差异[9]，证实了本研究结论。OC是骨转换标志物一种骨形成标志物主要反映骨形成情况[14]。绝经后女性体内雌激素减少，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞活动增强引起骨质疏松[15]，所以OC不能反映PMO的骨质代谢情况。
PTH也是调节血钙和血磷的主要激素之一，可升高血钙、降低血磷，其对成骨细胞和破骨细胞的分化、成熟、凋亡发挥重要作用[16]。因此，PTH对骨形成和骨吸收具有双重效应，持续大剂量PTH可促进骨吸收，间歇性小剂量PTH会促进骨形成[17]。在临床中PTH可治疗骨质疏松，也是唯一促进骨形成的药物，可减少椎体及非椎体骨折的发生[18]。本研究结果发现，PMO中血清PTH水平较骨质正常升高，考虑是绝经后雌激素减少，影响钙磷水平，进而反馈引起PTH升高。有研究认为可将PTH作为诊断OP的基本检测项目[19]，利于早期发现OP。
综上所述，PMO与骨质正常相比，25(OH)D3和PTH变化明显，通过化验25(OH)D3和PTH可尽早预警PMO。绝经后女性常见维生素D缺乏，应尽早检测25(OH)D3，及时补充维生素D，尽早减少PMO危险因素，避免或减缓PMO的发生。
