谈义政，魏晓平

(昆明医科大学第二附属医院肝胆外科一病区 650000)

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一种罕见的特殊类型胆囊炎，约占胆囊炎患者总数的0.7%～13.2%，其虽然是良性疾病，生物学上却有侵袭破坏性[1]。炎症过程造成胆囊壁明显增厚，常伴有肉芽肿形成，并导致纤维反应和瘢痕形成，与周围组织的严重粘连使得外科解剖非常困难，在此情况下50%的患者需行开腹胆囊切除术，XGC虽有施行的可能性，但中转开腹率可高达53.3%，因此目前尚无统一的治疗方案[2-3]。针对此类患者，本研究采用了先行经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),3个月后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年9月至2020年9月本院36份XGC病例资料。根据治疗方式不同分为：PTGD组(首先行PTGD，3个月后行LC) 21例和LC组(一期行LC术)15例，PTGD组患者年龄28～65岁，平均(40.5±8.7)岁，男12例、女9例；LC组患者年龄26～60岁，平均(40.5±7.7)岁，男8例、女7例 。纳入标准：(1)术前腹部B超和(或)胰胆管水成像(MRCP)诊断XGC；(2)术后病理诊断为XGC。排除标准：(1)因基础疾病严重或其他原因未行手术的患者;(2)病例资料不全的患者。两组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者基础信息

1.2 方法

PTGD组：患者取仰卧位(或左侧卧位)，B超下定位体表穿刺点，穿刺点大多定位于右侧腋前线与腋中线第7肋或第8肋间隙(或超声定位的最佳穿刺点)，肝脏路径最好超过2 cm以上，以防止胆漏的发生。术区常规消毒后铺无菌手术单，使用2%利多卡因局部麻醉，穿刺点扩皮，嘱患者屏住呼吸，使用8Fr穿刺引流导管刺入胆囊，内支撑针芯保持固定不动，向前推送猪尾导管4～6 cm(过浅容易滑脱，过深容易造成导管打折扭曲致使引流不畅)，使其盘曲于胆囊内，拔出针芯，收线使导管末端呈猪尾形。回抽胆汁减压，留取部分胆汁送细菌培养及药敏试验(为后续抗炎治疗指导用药)，接引流袋，无菌敷料覆盖术区，术必，监测血压、脉搏。3个月后采用“三孔法”行LC。LC组：常规“3孔法”完LC。术中胆囊三角重度粘连者，无法辨清三管关系者，逆行切除；胆囊壁重度水肿或坏疽与肝床界限不清者，则行保留胆囊底的胆囊次全切除并黏膜消融；若术中术者判断腹腔镜无法安全地实施手术则中转开腹。常规温氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 观察指标

术中情况：手术时间、术中出血量，手术中转开腹率。手术并发症：腹部切口感染、胆漏、胆管损伤、腹壁皮下气肿。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者行PTGD前、后MRI影像学表现

患者行PTGD前，MRI显示胆囊壁增厚，致密，行PTGD 3个月后，MRI显示胆囊缩小，炎症消退，见图1。

A:PTGD前;B:PTGD后。

2.2 PTGD组LC术中所见

3孔法行LC，术中见患者肝脏与腹膜间形成了完整窦道，并顺利切除胆囊,见图2。

A:窦道;B:手术完成。

2.3 两组术中情况比较

PTGD组手术时间、术中出血量、中转开腹率低于LC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中一般情况比较

2.4 两组手术并发症情况比较

PTGD组患者腹部切口感染率、胆管损伤率低于LC组(P<0.05),差异有统计学意义；两组的胆漏、腹壁皮下气肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

黄色肉芽肿(xanthogranuloma,XG)是一种来源于单核/巨噬细胞系增生性疾病，可累及全身多种器官，本病发病机制尚不明确[4-5]。XGC是指发生于胆囊的XG，发病多与胆囊结石有关，其临床症状与急性或慢性胆囊炎相似，故难以在术前和术中做出明确诊断，常需要术中快速冰冻或术后石蜡切片病理明确诊断[6]。XGC常导致胆囊壁增厚、胆囊三角处致密纤维化和粘连，使得外科治疗也具有挑战性[7]。当前，LC是治疗良性胆囊炎的金标准，但作为XGC的一期治疗常常不能取得良好的效果，会导致手术时间更长，并发症发生率更高，以及中转开放式胆囊切除术发生率更高[8]。近年来，患者对微创治疗的诉求日益增高。如何在满足患者这一需求的基础上，以最小的损伤、最佳的疗效、最低的手术并发症发生率为患者提供个性化的治疗成为了医学界面临的问题[9]。

当前，PTGD已逐渐成为拒绝行开腹手术的急性胆囊炎患者紧急替代治疗，目前主要用于高危、高龄急性胆囊炎及胆道梗阻患者[10-12]。但是，PTGD 后行 LC 的时机尚无统一标准明确说明。有研究称，急性结石性胆囊炎患者PTGD术后9～16周内行LC效果显着，且手术风险及并发症发生率较低[13]。 因此本研究中，针对XGC患者首先采用PTGD减轻胆囊内压力，解除炎症因子对胆囊组织的损伤，从而减轻胆囊炎症，缓解患者症状,3个月后序贯LC的治疗方式，取得了良好的治疗效果。

研究报道,71.3%的XGC并发胆囊结石，而其中40.0%为胆囊颈部结石嵌顿[14]，故PTGD引流胆汁，可迅速解除胆囊结石嵌顿所导致的胆囊高压，有效缓解胆囊炎症水肿。病理检查显示，XGC黏膜溃疡、出血、坏死共存，反复炎症刺激促使胆囊壁纤维化增生，胆囊壁局限性或弥漫性增厚,在此基础上，炎症波及胆囊周围组织，形成粘连甚至内瘘[15]。而患者PTGD引流时间3个月，机体有充分的时间进行自我修复，胆囊三角周围结构炎症消退，可清晰显露解剖结构[16]。这为后期序贯择期行LC创造条件并显着降低了相关手术风险，最大限度地满足患者的微创要求。本次研究结果显示，PTGD组患者的手术时间、术中出血量均较低，且无1例中转开腹，远低于LC组患者的中转开腹率(40.0%)。

术后并发症方面，LC组患者发生腹部切口感染5例(33.3%)，高于PTGD组1例(4.8%)，分析原因可能是XGC患者，局部炎症较重，术中分离、切除胆囊时脓液溢出胆囊致术区污染，另外LC组更大的中转开腹率及更长的手术时间，也可导致更高的腹部切口感染率[17]。两组患者均仅发生1例胆漏，经温氏孔引流管引出胆汁10～50 mL，2～4 d拔管出院。分析可能PTGD后，胆囊炎症减退，解剖清楚，肝脏与腹膜间形成了完整窦道，从而可有效避免发生胆漏，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本次研究病例数较少有关[18]。LC组患者发生胆管损伤4例(26.7%)，远高于PTGD组(P<0.05)。其中3例，因术中电钩误伤肝总管，行一期修补，放置T管，3个月后返院行T管造影，无胆管狭窄，拔管出院。1例术中横断肝总管，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。研究报道LC胆管损伤发生率约为0.3%～0.6%，而本次研究LC组胆管损伤率较高，分析原因可能是XGC炎症、粘连等导致Calot三角区域结构模糊，胆囊管分辨不清，容易误伤胆管[19-20]。LC组发生皮下气肿1例，而PTGD组无1例发生，但差异无统计学意义(P>0.05)。研究表明，腹腔镜手术发生皮下气肿的发生率约为0.43%～2.34%。分析原因可能是穿刺器穿刺层次不当、套管针曾进入皮下组织所致[21]。

综上所述，XGC患者行PTGD序贯LC治疗，相较于一期行LC，可以缩短手术时间,减少术中出血量，显着降低手术中转开腹的概率,同时还降低了术后腹部切口感染、胆道损伤的风险，是一种安全有效的治疗方式，具有一定的临床应用和推广价值，但本次研究病例数较少，尚需扩大病例数以进一步研究其临床疗效，以期为患者提供更多个性化选择，满足患者需要。