李大燕，汪成丽△，刘天骄，梁秋月
(1.重庆市巴南区人民医院 401320;2.重庆医科大学附属第一医院 400010)
孕期体重管理是孕期保健的重要内容之一[1]。2009年美国医学研究所(IOM)更新了不同孕前体重指数孕妇的孕期体重增长推荐范围，被多个国家作为临床指导指南并进行相关科学研究[2]。基于该指南，研究者们发现孕期体重增长过多，发生妊娠期高血压相关疾病和分娩巨大儿的风险增高[3]，而体重增长过少，早产的风险增加[4]。然而，以往的相关研究大多着重于分析孕期总体重增长对母儿结局的影响，实际上大多数孕妇体重增长在孕早期不明显，在孕中期加速，在孕晚期减慢，因此孕中期体重增长很可能是影响母儿结局的关键阶段[5]。
随着产妇年龄的逐渐高龄化和辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率显着升高。由于双胎妊娠不良母儿结局发生率远远高于单胎妊娠，因此通过孕期保健和干预改善双胎妊娠母儿结局意义重大。本研究以风险相对较低的双绒双羊双胎妊娠孕妇为研究对象，以IOM指南为参考标准，探讨孕中期体重增长对双胎妊娠母儿结局的影响，为临床上指导双胎妊娠孕期体重管理提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为一项前瞻性队列研究，已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批(伦理审批号201530)。2016年1月至2017年12月，项目组在重庆医科大学附属第一医院及重庆市巴南区人民医院产科门诊招募自愿参加本项目的早孕期双胎妊娠孕妇，随访至孕妇分娩。纳入标准：(1)经腹部超声确认为双绒双羊双胎妊娠；(2)孕周小于16周；(3)孕前体重指数在18.5～23.9 kg/m2范围内；(4)意愿在重庆医科大学附属第一医院及重庆市巴南区人民医院分娩；(5)对本研究知情，并签署纸质版知情同意书。排除标准：(1)孕前体重指数过轻、超重或肥胖；(2)流产或双胎之一死亡；(3)胎儿宫内发育异常，如两胎儿体重差大于25%；(4)临床资料缺失者。
1.2 方法
1.2.1资料采集
在孕妇入组时使用标准化问卷收集母亲社会人口统计学资料(年龄、孕前体重、身高、教育程度、职业、受孕方式)和生活习惯方式(孕期是否抽烟、饮酒)。记录孕12、20、28周及住院分娩前的体重。待分娩后，从住院病历系统收集母儿结局资料。本研究入组双胎妊娠孕妇254例，经排除后，177例双胎妊娠孕妇纳入最终统计分析。
1.2.2分组
计算每位受试者孕12～28周体重增长情况，转换成增长速率(kg/周)，按IOM标准分为低于指南推荐组、符合指南推荐组和高于指南推荐组。按照美国IOM标准，孕前体重指数正常双胎妊娠孕妇适宜体重增长速率为0.53～0.84 kg/周[6]。
1.2.3母儿结局观察指标
观察的不良母儿结局包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压相关疾病(GHD)、自发性早产(分娩孕周小于37周)、未足月胎膜早破(分娩孕周小于37周)、平均胎儿出生体重和至少1个为小于胎龄儿(SGA,出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，本研究以双胎新生儿人群为参照)。GDM诊断标准：孕妇孕中期行口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，3项中任有一项满足上述条件即可诊断为GDM。妊娠期高血压相关疾病包括妊娠期高血压[妊娠20周后收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg]和子痫前期[妊娠20周后收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg并伴有蛋白尿]。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 根据孕期总体重增长分组的孕妇一般资料比较
177例双胎妊娠孕妇平均年龄(30.16±3.58)岁，大学及以上教育水平者141例(79.7%)，初产妇共137例(77.40%)，辅助生殖受孕者109例(61.58%)，平均孕期总体重增长为(17.71±4.98)kg。孕中期体重增长速率低于指南推荐者35例，符合指南推荐者102例，高于指南推荐者40例，3组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。孕期总体重增长和孕中期体重增长速率呈明显正相关，见表1。
2.2 孕中期体重增长速率对母儿结局的影响
根据孕中期体重增长速率的3组孕妇母儿结局的比较见表2。妊娠期糖尿病、妊娠期高血压相关疾病、自发性早产、未足月胎膜早破和至少1个为小于胎龄儿的发生率及分娩孕周在3组间差异无统计学意义(P>0.05)。低于指南推荐组平均胎儿出生体重最小，而高于指南推荐组其平均胎儿出生体重最大，差异有统计学意义(P<0.05)。
将孕中期分为孕中期前期和后期，分别分析体重增长速率对母儿结局的影响。根据孕中期前期体重增长速率的3组孕妇母儿结局的比较见表3，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压相关疾病、自发性早产和未足月胎膜早破的发生率及分娩孕周在3组间差异无统计学意义(P>0.05)。低于指南推荐组平均胎儿出生体重最小，高于指南推荐组最大，差异有统计学意义(P<0.05)。低于指南推荐组至少1个为小于胎龄儿发生率最高，高于指南推荐组最低，差异有统计学意义(P<0.05)。
根据孕中期后期体重增长速率的3组孕妇母儿结局的比较见表4，所有母儿结局指标在3组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 孕中期前期体重增长速率与新生儿结局的相关性分析
单因素回归分析显示，孕中期前期体重增长与新生儿平均出生体重呈显着正相关，与至少1个为小于胎龄儿风险降低呈明显负相关。将母亲孕龄、孕前体重指数、受孕方式、孕20到28周体重增长、胎儿性别混杂因素纳入模型进行校正，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表1 孕妇一般资料
表2 根据孕中期(孕12～28周)体重增长速率分组的孕妇母儿结局的比较
表3 根据孕中期前期(孕12～20周)体重增长速率分组的孕妇母儿结局的比较
表4 根据孕中期后期(孕21～28周)体重增长速率分组的孕妇母儿结局的比较
表5 孕中期前期(孕12～20周)体重增长速率与新生儿结局的相关性分析
3 讨 论
本研究选择了双绒双羊双胎妊娠孕妇作为研究对象，排除了不良围产结局风险远远增高的单绒双羊双胎妊娠，减少了胎盘因素对妊娠母儿结局的干扰，从理论上保证了研究设计的科学性和严谨性。既往多项研究已经报道双胎妊娠孕中期体重增长与平均胎儿出生体重相关。FOX等[7-8]报道孕前体重指数正常的双胎孕妇，孕期体重增长符合IOM指南推荐者分娩的新生儿平均出生体重明显高于低于IOM指南推荐者分娩的新生儿，以及孕期体重增长过多与新生儿平均出生体重显着增加呈正相关。其他研究者也报道过类似的研究结果[9-11]。除此之外，PETTIT等[12]发现双胎妊娠孕妇孕期体重增长过多，其分娩的新生儿为小于胎龄儿的风险较体重增长正常孕妇的新生儿明显降低。与双胎妊娠孕妇孕期体重增长高于IOM指南者分娩的新生儿相比，双胎妊娠孕妇体重增长低于IOM指南者分娩的新生儿为小于胎龄儿的风险增加44%[6]。基于中国双胎妊娠孕妇的两项研究结果与前述国外研究结果相一致[13-14]。然而，针对孕期不同阶段孕妇体重增长对新生儿出生体重影响的报道极为有限。
在本项研究中，孕中期体重增长与新生儿平均出生体重呈正相关及与小于胎龄儿风险呈负相关，特别是孕中期前期的体重增长，是降低小于胎龄儿出生风险的关键时期。一项基于双胎妊娠的纵向性前瞻研究也发现了孕中期体重增长影响胎儿的生长[15]。除此之外，一项基于中国单胎孕妇的研究结果相类似，该项研究结果发现仅从孕前到孕14周及孕14～18周孕妇体重增长与新生儿出生体重相关[16]。上述结果为孕中期是改善双胎新生儿出生体重的孕期最佳窗口期提供了一些证据。
综上所述，本前瞻性研究结果表明双胎妊娠孕妇孕中期体重增长影响新生儿出生体重。由于孕期体重增长是一个可调控的因素，产科医师可根据孕妇体重增长曲线，给孕妇提供阶段性体重管理的指导与建议，从而获得良好的新生儿出生体重。同时，该研究也存在不足，今后可建立全国多中心研究，结合孕期营养摄入，进一步探讨影响新生儿出生体重的孕期暴露因素。
