老年冠心病患者肌少症患病率及对患者短期预后的影响*

谢素香，叶建华，吕新芝，陈燕铃，郭寿贵

(中国人民解放军联勤保障部队第909医院/厦门大学附属东南医院干部病房，福建漳州 363000)

目前中国已经进入老龄化社会，有研究预测到2035年，我国60岁以上老年人将达到4.18亿[1]。冠心病是影响老年人口健康不可忽视的问题[2]。有数据表明，我国急性心肌梗死相关死亡率从40岁开始呈指数增长，在80岁以上人群中更高[3]。肌少症是骨骼肌的质量、强度或功能下降，也是人体衰老重要标志[4]。肌少症会导致跌倒、骨折、骨质疏松症、糖尿病等多种疾病的发生，严重影响患者的生命安全和生活质量[5]。有研究表明，老年患者心血管疾病与肌少症存在关联[6]，第1腰椎椎体水平骨骼肌指数较低患者的3年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率和全因病死率均较高[7]。但目前关于老年冠心病患者肌少症的患病率，及其对老年冠心病患者预后的影响尚缺乏研究。基于此，本研究开展了这些回顾性研究探索上述两个问题，旨在为老年冠心病和肌少症患者的干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月在本院心内科和老年病科收治的年龄大于或等于65岁的冠心病患者。纳入标准：(1)选择性冠状动脉造影确定一个或多个主要冠状动脉狭窄大于或等于50%；(2)临床症状、心电图、心肌标志物符合2014年美国心脏病学会/美国心脏协会急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)诊治指南[8]；(3)稳定性冠心病；(4)心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)严重认知障碍，无法交流的患者；(2)存在严重膝或髋骨关节炎、腰椎椎管狭窄；(3)肿瘤患者；(4)资料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集

记录患者的年龄、性别、身高、体重，并计算体重指数(body mass index，BMI)。收集患者合并症、1年内跌倒史、生活居住情况。收集患者糖尿病、高血压、焦虑和抑郁等基础疾病情况。收集患者白细胞计数、中性粒细胞计数、糖化血红蛋白(HbA1c)和血小板计数，血清肌酐、总胆固醇、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血清白蛋白、前白蛋白和高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.2.2肌少症诊断

使用美国Sammons Preston公司生产的Jamar Plus型手持式握力测力计测量站立时下伸肘的握力。通过6米步行速度测试测量步行速度。根据2014年亚洲肌少症工作组共识[9]，诊断肌少症如下：(1)步行速度诊断界值为6米步行速度小于或等于0.8 m/s；(2)握力诊断界值为男性小于26 kg，女性小于18 kg[3]。当存在(1)和/或(2)时，进一步使用韩国拜斯倍斯公司生产的InBody 720型人体成分分析仪测量患者的肌肉质量，包括四肢和全身的骨骼肌质量，及四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)。男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2患者则诊断为存在肌少症[9]。根据患者是否发生肌少症分为肌少症组和非肌少症组。

1.2.3身体机能评估

患者的基本日常生活能力(activities of daily living,ADL)通过Katz ADL量表进行评估，量表包括穿衣、洗澡、进食、如厕情况、大小便控制、移动能力情况6个项目。每个项目为0～1分，0分为完全无法独立完成；0.5为需协助完成；1分为独立完成[10]。工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living，IADL)通过Lawton IADL量表评估，量表包括烹饪、购物、家务、理财、外出和使用交通工具、使用电话、洗衣、服药情况8个项目，得分越低提示失能越严重[11]。通过Charlson并发症指数评估患者合并症情况。通过迷你营养评估量表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)筛查患者的营养状况。MNA-SF≤7分表示营养不良，MNA-SF >7～11分表示存在营养不良风险。

1.2.4患者随访

对所有患者进行至少为期1年随访，每3个月通过患者复诊和电话访视。详细记录以下情况发生的时间和具体原因：(1)主要不良心脑事件(major adverse cardiac and cerebral events,MACCE)，包括急性心肌梗死、卒中、新发或加重的心力衰竭、心脑血管疾病导致的死亡；(2)计划外复诊发生时间及原因；(3)随访期间的全因死亡。删失定义为：研究患者失访、拒绝访问、中途退出等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较

共纳入老年冠心病患者414例，患者年龄63～95岁，中位年龄72岁。稳定性冠心病298例，ACS 116例。414例患者中共91例(21.98%)被诊断存在肌少症。与非肌少症组患者比较，肌少症组患者的年龄较大(P<0.001)，BMI、查尔森合并症指数(Charlson complication index，CCI)均较低(P<0.001)。肌少症组患者的ADL、IADL、MNA-SF评分及ACS比例均明显低于非肌少症组患者，1年内跌倒病史及独居比例均高于非肌少症组两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。肌少症组患者的hs-CRP、LDL-C水平明显高于非肌少症组，握力、步行速度、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于非肌少症组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者随访期间计划外就诊情况比较

随访期间102例(24.64%)患者出现了计划外就诊。肌少症租患者的计划外就诊明显多于非肌少症患者(χ2=5.584，P=0.018)。两组患者造成计划外就诊原因分布比较，差异无统计学意义(χ2=13.705，P=0.057)，见表2。

表2 两组患者在随访期间计划外就诊比较[n(%)]

2.3 两组患者MACCE和全因死亡情况比较

随访期间，肌少症组MACCE发生率明显高于非肌少症组(P=0.036)，两组间全因病死率比较差异无统计学意义(P=0.067)；两组间造成MACCE和全因死亡的原因分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

表3 随访期间两组患者MACCE及其原因比较[n(%)]

表4 两组患者随访期间全因死亡率及其原因比较[n(%)]

2.4 两组患者无MACCE生存时间比较

肌少症组患者的中位无MACCE生存时间为337(282,389)d，非肌少症组患者的中位无MACCE生存时间为361(304,398)d。Kaplan-Meier分析显示，肌少症组患者的无MACCE生存时间明显短于非肌少症组患者(χ2=4.102，P=0.043)，见图1。

图1 两组患者无MACCE生存时间比较

3 讨 论

肌少症是一种进行性和全身性骨骼肌疾病，与跌倒、骨折和死亡等不良后果风险增加有关。因此，近年来肌少症越来越受到人们的重视。已有多个研究评估了肌少症对糖尿病、肝硬化和肿瘤患者预后影响[12-14]。也有部分研究报道，肌少症与冠状动脉粥样硬化和冠状动脉狭窄存在关系[15-16]。然而，目前冠心病对肌少症的影响尚缺乏可靠临床数据。本研究发现，住院老年冠心病患者的肌少症患病率较高，达到21.98%，可反映肌少症患者的营养状态的多个参数存在异常。造成上述结果的原因一方面，由于骨骼肌是储存糖原重要场所，肌肉减少会直接引起其糖原储存能力降低，胰岛素无法将过量血糖转化为肌糖原，产生胰岛素抵抗。胰岛素抵抗在冠心病的发生、发展中均发挥重要作用。此外，肌少症患者体内白细胞介素-6、血管紧张素Ⅱ水平升高明显，而这些炎性因子可加速冠心病进展[17]。另一方面，冠心病患者心排出量降低直接导致外周骨骼肌灌注量相对减少，同时因患者体力和运动能力下降导致机体运动减少而加速肌少症的发生、发展；更为重要的是，冠心病患者伴随发生的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(remin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神经系统的激活可直接导致蛋白质合成分解代谢紊乱、肌肉质量下降，进一步加速骨骼肌受损，促进肌少症发生[9,15]。可见，肌少症与冠心病之间存多个潜在的共同危险因素，这些共同危险因素使两种疾病相关联、互为因果。

本研究随访期间，24.64%的老年冠心病患者存在计划外复诊，其中心绞痛/心肌梗塞和感染是就诊的最常见原因。而肌少症患者计划外复诊的发生率明显高于非肌少症患者。有研究显示，肌少症患者，尤其发生下肢肌肉减少的患者，较非肌少症者更易跌倒，这直接增加了患者骨折风险、导致患者长时间卧床，患者肺部感染、下肢血栓形成、心血管事件风险发生风险明显升高[11]。这是导致多数患者计划外复诊的重要原因。此外，本研究发现肌少症组MACCE发生率明显高于非肌少症组，无MACCE事件生存时间明显短于非肌少症患者。而两组患者全因病死率比较无明显差异。本研究结果与文献[16]报道结果存在差异，这可能与本研究随访时间较短存在一定关系，今后基于长时间的患者预后随访仍值得进一步探讨。因此，本研究建议临床医生应在老年冠心病患者出院时向患者及其家属提供详细的健康指导，并对存在肌少症的患者进行积极干预治疗。有研究表明，每周至少3次的渐进式运动可以改善老年肌少症的躯体功能，减少跌倒等不良事件的发生[18-19]。对于冠心病合并肌少症的老年患者，应在治疗师的协助下，根据患者的心肺功能情况，制订相应的康复锻炼方案，以维持或增加肌肉的质量和功能[20]。

目前关于针对肌少症进行营养干预(如补充蛋白质、维生素D和抗氧化剂)的治疗效果仍存在争议[21]。PROVIDE研究证实，对存在肌少症的老年患者持续13周进行每天服2次维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白营养补充剂干预后四肢肌肉质量可明显提高[22]。在本研究纳入的全部患者中，肌少症患者的营养相关指标和标志物(如MNA-SF评分、白蛋白和前白蛋白水平)明显低于非肌少症患者。提示在临床工作中，不仅要注意到老年冠心病和肌少症患者的营养风险，还应对于存在营养不良和营养风险的老年冠心病患者，进行积极营养处方干预，同时进行体能训练，以改善其身体机能。

本研究有以下几个局限性。(1)研究随访时间相对较短，并未分析肌少症对老年冠心病患者远期预后的影响；(2)未探讨冠状动脉病变的严重程度、患者用药治疗对于结果的影响，这可能对结论产生一定偏倚影响[23]；(3)受纳入患者样本例数限制，并未对不同类型的冠心病进行分类讨论。因此，还需要进行大样本前瞻性的分层研究讨论上述问题，此外基于多学科合作的团队干预对患有肌少症的冠心病患者预后影响研究也值得进一步探索。

综上所述，本研究发现住院老年冠心病患者的肌少症患病率较高。肌少症老年冠心病患者计划外复诊发生率较高，无MACCE事件生存时间明显更短。因此，应积极干预冠心病患者的肌少症以改善患者生活质量和预后。