心脏滑膜肉瘤1例及文献复习*

袁 静，罗 杨，聂 丹△

(1 重庆市中医院消化科 400021；2.重庆医科大学中医内科 400016)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一种具有侵袭性的软组织恶性肉瘤，其发生率在软组织肉瘤中占 5%～10%，通常发生在儿童和青年人的四肢深部软组织内，尤其好发于四肢大关节或肌腱组织附近，SS发生的非典型部位可包括头颈部、胸膜、肾、前列腺等，而发生在心脏的SS在临床中更为罕见，其发生率约为0.02%，占所有原发性心肌肉瘤的比率不到5%[1-4]。心脏滑膜肉瘤(cardiac synovial sarcoma,CSS)是一种极其罕见的心脏肉瘤，主要累及心包、左右心房、二尖瓣、三尖瓣及左右心室。截至目前，国内外文献中所报道的CSS病例仅100余例[5]。现将重庆市中医院收治的1例原发右心室SS患者的临床症状及病理特征和免疫组织化学特征及治疗情况报道如下。

1 临床资料

患者，女，47岁。2008年6月7日患者因胸闷、气紧，突发晕厥，送重庆市中医院急诊到就诊。入院查体：心界稍大，心前区可闻及收缩期杂音，以三尖瓣区为主。心脏彩色多普勒超声(彩超)检查：(1)右心室显着增大，左心室测值偏小；(2)右心室流出道占位，流出道远端至肺动脉主干近心端见一大小约50 mm×25 mm不规则弱回声团，跨越肺动脉瓣；(3)肺动脉瓣口梗阻，见图1。心脏磁共振成像(MRI)检查：右心室及肺动脉主干内软组织肿块影，见图2。考虑诊断为右心室及肺动脉占位(性质待定)。 完善相关检测后于2008年6月11日行右心室流出道占位肿瘤切除术，经右心房切口行三尖瓣瓣环环缩术。术中见右心增大，心包见少量淡黄色积液，右心室流出道至肺动脉主干近心端见1个大小约为 5.0 cm×3.5 cm×2.5 cm不规则暗红色组织，手术切除肿物组织，可见包膜完整，切边淡黄，有出血。术后病理诊断为右心室恶性肿瘤(双相分化)。见图3。免疫组织化学染色：波纹蛋白Vimentin(+)、钙视网膜蛋白CR(+)、人骨髓内皮细胞标记物HBME-1(±，灶性)、广谱细胞角蛋白PCK(+)、细胞角蛋白CK7(+)、细胞骨架蛋白CK19(+)、肿瘤细胞上皮膜抗原EMA(+)，见图4。基因检测符合SS特征表现，见图5。术后10余天，患者好转出院。

A：右室流出道占位；B：肺动脉瓣口梗阻。

A：冠状面；B：矢状面；C：横断面。

A：肿瘤大体图形(HE×4)；B：双相型SS(HE×40)。

A：EMA；B：CK7；C：CK19。

该位点为X染色体与18号染色体的发生易位，SS18与SSX1基因杂合变异。

2 讨 论

SS最早在1936 年由Rnox提出，是一种具有上皮分化和间叶双相分化特征的高度恶性肉瘤，SS有局部侵袭及转移率高的特点。SS的生长速度较为缓慢，肿瘤直径大多为3～10 cm,发生年龄多数为15～35岁，约有90%的SS发生在50岁之前[6-7]。

从遗传学的角度来看，几乎所有的SS中均存在易位的染色体t(X；18)(p11；q11)，所以X染色体与18号染色体的特异性易位是SS的重要特征表现，这种易位导致了18号染色体的SYT(SS18)基因与X染色体的SSX1、SSX2或SSX4基因相融合，从而突变产生了一种新的癌基因，即SYT-SSX融合基因。其中约有2/3病例为SSX1基因融合为SYT-SSX1癌基因，约有1/3的病例SSX2基因融合SYT-SSX2癌基因，SSX4基因的融合极为罕见。

从组织学的角度来看，SS主要是由上皮样细胞及梭形细胞两种成分构成，依据两种细胞所占比例、分化程度及形态结构的不同可将SS大致分为4种组织学亚型，即单相上皮型、双相型、单相梭形细胞型、低分化型，双相型和单相梭形细胞型为主要亚型，单相上皮型、低分化型，以及钙化、骨化、黏液样型是较为少见的亚型。双相型SS由比例不同的呈条索状或巢状排列抑或是形成腺样结构的上皮样瘤细胞，和由束状排列的梭形细胞所组合而成；单相梭形细胞型SS主要由旋涡状或短条束状的梭形瘤细胞构成；单相上皮型SS主要由排列成腺样或不规则裂隙样的上皮样瘤细胞组成；低分化型SS主要由短梭形或小的圆形的原始间叶细胞组成。据统计，表达 SYT-SSX1 癌基因的SS多为双相型，而表达 SYT-SSX2 癌基因的多为梭形细胞型。携带SYT-SSX1突变基因患者的5年转移率显着高于携带SYT-SSX2突变基因的患者。WANG等[8]对 60 例原发性CSS的研究中发现，47.1%的CSS均表现为双相型。徐一凡等[9]在CSS临床病理特征分析中提出典型的SS为双相型，而CSS多为单相型。

原发性CSS十分罕见，有研究发现，心脏原发肿瘤与继发肿瘤的比例为1∶20，其中原发性CSS仅占心脏肉瘤比率的4.2%[10]。CSS的瘤体体积一般较大，多呈浸润性生长，质地较硬，表面可呈白色，可伴有出血或坏死。据研究分析，CSS可能好发于男性。赵艳丽等[11]对国内20例CSS病例的分析发现男女比率为1.5∶1.0,年龄16～63岁，中位年龄为40.25岁。发生于心包的患者占总数的50%，发生于右心室者仅1例。肿瘤直径为2.70～24.00 cm，中位直径为9.84 cm。单相型占80%。COLI等[12]通过对97例患者统计分析发现男女比例为3∶1，年龄11～70岁，中位年龄35岁。发生于心包的患者占总数的44.3%，起于心室位置12例，其中8例为右侧心室。肿瘤大小1.8～17.0 cm，约33%的为双相型。

由于CSS的肿瘤瘤体会阻碍心脏内的血流或干扰心脏瓣膜功能，部分局部浸润生长的肿瘤可能会导致心律的失常或心包积液伴栓塞，随着瘤体的生长会广泛浸润心肌或严重阻碍心脏流动从而导致患者死亡。CSS患者主要由肿瘤侵袭周围组织导致心腔的阻塞、填塞和栓塞而引起的相应症状，其临床表现中最常见的症状是呼吸困难(占48%)[13]，其次是胸闷、胸痛、气紧、咳嗽、发烧、疲劳和胃肠道症状如腹胀等[5]。CSS经常也会导致心包积液的产生[14]。目前暂未发现CSS在影像学上的特异性征像，最终的诊断仍然是以组织病理学检查为准。同时SS的检查“金标准”主要是通过反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)或荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)对SS18-SSX 融合基因的检测[2，15]。所以在CSS的诊断中可以借助免疫组织化学、SS18-SSX 融合基因及组织病理学的检测来确诊,其鉴别诊断应该与高级别血管肉瘤、恶性孤立性纤维瘤(MSFT)、恶性周围神经鞘瘤(MPNST)、恶性间皮瘤等相鉴别，其中单相梭形细胞型SS应与纤维肉瘤、MPNST、孤立性纤维性肿瘤(SFT)、上皮样肉瘤相鉴别；单相上皮型SS应与转移性腺癌、无色素性恶性黑色素瘤相鉴别；低分化型SS应与Ewing肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴肉瘤相鉴别。

SS与纤维肉瘤、MPNST可通过RT-PCR或FISH对SS18-SSX 融合基因的检测来鉴别，纤维肉瘤、MPNST的SS18-SSX 融合基因检测结果为阴性，日本学者的一项研究表明，H3K27三甲基化的缺失可能是MPNST的一个特异性的诊断标志物[16]。SS与横纹肌肉瘤、淋巴肉瘤可通过特异性免疫组织化学标记物的测定相鉴别。SS与MSFT有相似的紧凑的核构型，MSFT也具有血管外皮细胞瘤样的形态，但大多数MSFT中CD34和STAT6均呈弥漫性表达，而在SS中则为阴性表达。恶性间皮瘤也是一种双向分化的肿瘤[17]。大多数双相型SS可能表达间皮瘤标志物[18]，如钙视网膜蛋白、WT-1和D2-40。但SS细胞密集、间质成分少，多表达EMA及CK(广谱)；而恶性间皮瘤的细胞排列疏松、间质成分丰富、常见黏液样背景，除特异性表达CK5/6、WT-1、Calretinin外，上皮表达谱比SS广，可有多种角蛋白的表达。SFT中可出现粗大的胶原纤维束，CD34显示为阳性，上皮性标志物呈阴性表达。上皮样肉瘤主要好发于四肢小关节附近，肉瘤细胞主要为上皮样、短梭形或圆形，有明显的异型性，大多呈现结节样分布，结节中央可见坏死，CD34呈阳性，INI-1表达缺失。转移性腺癌与SS的鉴别主要在于SS腺样结构无典型基膜，但与周围的梭形细胞有过渡，且梭形细胞有异型，转移性腺癌的CD34呈阳性，VIM表达为阴性。无色素型恶性黑色素瘤的核仁大，异型性明显，且有明显的嗜酸性，肿瘤组织多发于皮肤，S-100蛋白、MelanA、HMB45呈阳性，CK和EMA显示阴性。当SS的瘤体细胞较小、核质染色深时容易误诊为Ewing肉瘤。同时Ewing肉瘤与SS的免疫组织化学表达谱有部分交叉，如CD99在两种肿瘤中均有表达，通过CK的表达是不能完全与Ewing肉瘤相鉴别的[19]。Ewing肉瘤中含EWS-FLI-1融合基因，可通过分子遗传学基因检测相鉴别。

由于目前本病报道病例有限，所以尚缺乏CSS的临床治疗指南。对CSS患者的主要治疗方式以心脏肿瘤切除术为主，完全切除肿瘤是最好的手术治疗方式，但由于肿瘤的浸润性和扩展及生长的位置等原因，在许多情况下难以对肿瘤进行完全切除[20]。据统计，有33%的患者可以进行完全手术切除，但切除后仍有很高的复发率[21]。对于有广泛浸润的CSS患者可选择在有合适心脏供体的情况下进行心脏移植，从而有可能提高生存率。一项纳入50例患者的研究表明，心脏移植治疗CSS与传统治疗相比，生存率并没有显着的提高，有可能是因为心脏移植后出现的排斥反应所致[22]。也有一些学者提出，部分患者在移植后的生存期有所延长[23]。对于有肺转移风险的CSS患者，转移切除术是转移性SS的一个很好的选择。

原发性CSS患者的生存率非常低，大多数患者在诊断和手术后几个月内死亡[5]。中位生存时间为27个月，1年内生存率约为59.9%，5年内生存率约为29.9%[8]。在24个月内接受完全切除术的患者生存率约为75.2%，而未接受完全切除术的患者生存率约为55.0%[12]。CSS患者的生存率可能与患者年龄密切相关，与老年患者相比，30岁以下患者中位总生存率是老年患者的两倍。据COLI等[12]的分析，即使肿瘤在没有切除的情况下年轻患者通过化疗也可能会大大延长生存时间。

综上所述，CSS是一种临床罕见、恶性程度高、预后差、生存率低的软组织肿瘤。CSS的诊断主要依靠病理活检、免疫组织化学等，现目前通过RT-PCR或FISH对SS18-SSX 融合基因的检测对诊断CSS是非常重要的辅助检查。CSS的治疗以完全手术切除为主，可辅以放、化疗的治疗方案，在有广泛浸润的情况也可以将心脏移植作为一种可选择的治疗方案。