曾庆东，陈 晨，唐 浩，陶 岩△

(北京积水潭医院：1.麻醉科；2.矫形骨科，北京 100035)

老年人是行髋关节置换术治疗的主要人群，这对手术安全性提出了较高的要求[1-2]。选择合理的麻醉方法是确保手术顺利进行的关键，也对减少术后并发症的发生风险具有重要价值[3-4]。轻比重脊椎麻醉和神经阻滞麻醉是髋关节置换术中常用的两种麻醉方式，本研究旨在比较低剂量轻比重脊椎麻醉和神经阻滞麻醉在髋关节置换术中的麻醉效果及安全性，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月本院择期行髋关节置换术的120例患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均具有接受髋关节置换手术指征，由同一组医师择期行髋关节置换术；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄≥18岁；(4)患者及其家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位骨折；(2)存在脊椎麻醉或神经阻滞麻醉禁忌证；(3)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；(4)精神病史。120例患者中男74例，女46例，年龄35～79岁，平均(68.24±6.85)岁，按照随机数字表法分为轻比重脊椎麻醉组及神经阻滞组，每组60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较(n=60)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在进入手术室后常规监测心电图、血压及血氧饱和度等生命体征，给予氧流量为2 L/min的面罩吸氧，术前均常规禁饮禁食，建立静脉通路。术前静脉给予咪达唑仑0.015 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg。

轻比重脊椎麻醉组取患侧髋关节在上的侧卧位，以L3～L4间隙为穿刺点采用腰椎穿刺针(福尼亚一次性使用麻醉穿刺包)进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺针到达蛛网膜下腔后缓慢注入轻比重罗哌卡因(阿斯利康，0.5%)12 mg，总容量为2.4 mL，具体配制方法为：1.2 mL 1%罗哌卡因+1.2 mL生理盐水。麻醉平面固定在T6～T10，术中可根据麻醉平面的要求酌情追加用量。

神经阻滞组取患侧髋关节在上的侧卧位，采用患侧腰丛阻滞+坐骨神经阻滞麻醉方法。常规消毒术区，铺巾后，采用超声引导下腰丛定位，使用21G穿刺针(德国宝雅神经刺激阻滞针)在超声引导下联合神经刺激仪进行腰丛穿刺，到达目标穿刺点回抽，确认无血后，注入0.5%罗哌卡因20 mL，后屈曲45°患者髋部，膝部屈曲70°，采用骶骨旁入路在超声引导下联合神经刺激仪行坐骨神经穿刺，到达目标穿刺点后注入0.5%罗哌卡因20 mL。术中可根据患者及手术情况追加镇痛和镇静药物，使麻醉平面固定在T6～T10。入组患者均阻滞成功，耐受良好。

1.2.2观察指标

(1)基线资料及手术相关指标。(2)术中辅助用药情况及麻醉效果。观察两组静脉辅助药物(如右美托咪定、丙泊酚等)及血管活性药物(如去甲肾上腺素、麻黄碱等)的使用情况，包括用药频次及用药量；记录两组麻醉起效时间(以术区表面皮肤感觉消失，术侧肢体肌力消失， 麻醉平面均上升至T8～T10为达到麻醉效果)、感觉阻滞持续时间及运动阻滞持续时间。(3)血流动力学指标。观察两组麻醉前、术毕、术后30 min各时点平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(4)应激反应指标。分别于麻醉前、术毕、术后24 h各时点采集患者外周静脉血5 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，经3 000 r/min离心10 min，血清分离后置入-70 ℃冰箱保存待测。采用ELISA检测儿茶酚胺(catecholamine,CA)、血清皮质醇(cortisol,CORT)水平，试剂盒均购自上海瑞番生物科技有限公司。(5)术后并发症发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术中辅助用药情况及麻醉效果比较

轻比重脊椎麻醉组在术中未使用静脉麻醉药物辅助；神经阻滞组14例增加了静脉辅助药物以达到完善的镇痛效果，其中8例经静脉缓慢泵入右美托咪定1 μg/kg，6例使用丙泊酚1 mg/kg分次静脉推注。与神经阻滞组比较，轻比重脊椎麻醉组麻醉起效时间、感觉阻滞持续时间及运动阻滞持续时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组血流动力学指标变化

神经阻滞组术毕MAP较麻醉前降低，术后30 min MAP较术毕升高，且术毕MAP低于轻比重脊椎麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组麻醉效果比较

表3 两组血流动力学指标变化

2.3 两组应激反应指标比较

术毕两组CA、CORT水平较麻醉前升高，术后24 h轻比重脊椎麻醉组CORT和神经阻滞组CA、CORT水平较术毕降低，且术毕及术后24 h轻比重脊椎麻醉组CORT水平低于神经阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组应激反应指标比较

表5 两组术后并发症发生情况比较[n=60,n(%)]

3 讨 论

髋关节置换术是治疗多种髋部疾病的重要手术方式，老年患者是行髋关节置换术治疗的主要人群[5]。而老年患者常伴有糖尿病、高血压等多种基础疾病，心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统等机能较差，对麻醉及手术的耐受性差[6-7]。因此，寻找一种对呼吸、循环及其他系统功能影响较小的麻醉方式是确保手术安全进行的关键。神经阻滞麻醉是通过向神经干、神经丛及神经节周围注射麻醉药物，阻滞其冲动传导，从而使其所支配的区域产生麻醉作用[8-9]。脊椎麻醉即蛛网膜下腔麻醉，是将局部麻醉药经腰间隙注入蛛网膜下腔阻断部分脊神经的传导功能引起相应支配区域的麻醉作用[10]。本研究就两者在髋关节置换术中的作用效果及安全性展开分析。

研究显示，神经阻滞麻醉具有操作创伤小，对呼吸、循环系统影响小，术后不良反应发生率低等优点，适合于高龄、危重患者，但由于神经解剖结构的变异，故该麻醉方式存在阻滞不全的可能性[11-13]。另有研究显示，轻比重脊椎麻醉操作简便，起效快，麻醉效果确切，对患者的循环及呼吸功能影响轻微[14-15]。本研究结果显示，轻比重脊椎麻醉组在术中未使用静脉麻醉药物辅助，而神经阻滞组14例患者需增加右美托咪定、丙泊酚等静脉辅助药物以达到完善的镇痛效果；轻比重脊椎麻醉组麻醉起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均明显短于神经阻滞组；神经阻滞组术毕时MAP水平较麻醉前明显降低，术后30 min恢复，而轻比重脊椎麻醉组各时点MAP、HR均无明显变化。上述结果表明两种麻醉方式各有利弊，轻比重脊椎麻醉较神经阻滞麻醉起效更快，术中血流动力学更稳定，但麻醉持续时间较短；神经阻滞麻醉持续时间长，但由于髋关节手术区范围有时会超过腰丛神经阻滞的平面，因此，部分患者需加用静脉辅助药物以完善麻醉效果，满足手术要求。

本研究结果显示，术毕两组CA、CORT水平较麻醉前升高，术后24 h轻比重脊椎麻醉组CORT和神经阻滞组CA、CORT水平较术毕降低，且术毕及术后24 h轻比重脊椎麻醉组CORT水平低于神经阻滞组，提示低剂量轻比重脊椎麻醉和神经阻滞麻醉两种麻醉方式下髋关节置换术均引起患者应激反应，而低剂量轻比重脊椎麻醉对患者应激反应的控制更理想。手术引起的应激反应程度过高会损伤机体的各种脏器功能，甚至影响患者远期预后。CA与机体血流动力学变化水平具有明显相关性；CORT是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，在维持身体的非特异性防御反应方面具有重要意义，CA、CORT均为反映机体应激水平的重要敏感指标[16-17]。吴茜等[18]研究显示，为完善麻醉效果，神经阻滞麻醉术中偶尔需增加静脉辅助药物，但这在一定程度上会引起术中血流动力学波动过大，机体应激反应也会增加。轻比重脊椎麻醉较神经阻滞麻醉更有助于维持围术期血流动力学稳定，并抑制应激，安全性好。此外，本研究结果显示，两组术后并发症发生情况比较无差异，表明低剂量轻比重脊椎麻醉和神经阻滞麻醉均不增加患者术后并发症发生率。

综上所述，低剂量轻比重脊椎麻醉较神经阻滞麻醉对维持髋关节置换术中血流动力学稳定效果更佳，对减轻患者应激反应更有价值，更适用于老年患者。