翁瑞文，刘 义，张 蔚，刘恒炜△
(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉 430022；2.武汉大学中南医院妇产科，武汉 430071)
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)与胰岛素抵抗、雄激素升高及包括不育和月经功能障碍在内的生殖问题有关[1]。PCOS作为影响多系统器官的综合性疾病，症状表现具有高度异质性，从多方面影响女性一生的健康。短期影响有高雄激素血症导致的痤疮、多毛、黑棘皮病等，长期影响则包括高脂血症和糖尿病在内的相关心血管疾病风险因素增加及非酒精性脂肪肝。与健康女性相比，患有PCOS的女性多表现为小窦卵泡发育增加及排卵异常，血清或卵泡内抗米勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平较高[2]。AMH与PCOS常见代谢指标之间的关系也随之受到了越来越多的关注。在临床上高效识别PCOS患者可能发生的一系列内分泌代谢紊乱并分辨其严重程度显得至关重要。本研究旨在探讨PCOS相关代谢特征和循环中AMH水平的关系，用以指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究属于回顾性、单中心、自身对照研究。收集2019年6月至2020年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科门诊就诊的PCOS患者450例。纳入标准：(1)经2003年鹿特丹标准诊断为PCOS者；(2)年龄18～40岁的女性；(3)知情且自愿接受试验。排除标准：(1)近3个月内使用过任何降糖、降脂、降压及激素类药物治疗者；(2)严重过敏体质或近期有感染者；(3)妊娠和哺乳期女性；(4)患有先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等其他可引起雄激素升高的内分泌和妇科疾病者；(5)患有其他引起排卵障碍的疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾功能不全及甲状腺功能异常者；(6)主要观察指标记录不全者。
1.2 方法
1.2.1观察指标
所有患者均记录年龄、身高、体重、腰臀比。血清性激素水平：AMH、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、垂体泌乳素(PRL)、总睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEA)、雄烯二酮(A)、游离睾酮(FT)、性激素结合球蛋白(SHBG)；血脂水平：总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a；糖化血红蛋白(HbA1c)；口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)：空腹及口服75 g葡萄糖后0.5、1、2、3 h血浆葡萄糖(Glu 0 min、Glu 30 min、Glu 60 min、Glu 120 min、Glu 180 min)水平；胰岛素释放试验(insulin release test，IRT)：空腹及口服75 g葡萄糖后0.5、1、2、3 h血浆胰岛素(Ins 0 min、Ins 30 min、Ins 60 min、Ins 120 min、Ins 180 min)水平。计算体重指数(BMI)，将PCOS女性根据BMI划分正常、超重和肥胖[3]；按世界卫生组织(WHO)推荐的糖尿病诊断标准[4]区别不同的葡萄糖耐量状态：空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)<7.8 mmol/L判为正常葡萄糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)；FPG≥7.0 mmol/L，2 h PG≥11.1 mmol/L判为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)；其余被归类为糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)。本研究中以游离雄激素指数(free androgen index，FAI)反映体内活性睾酮水平，FAI =T(nmol/L)×100/SHBG(nmol/L)，FAI的正常值为0.7～6.4[5]。采用稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model insulin resistance index，HOMA-IR)进行胰岛素抵抗的评估，其计算公式为：HOMA-IR =空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。本研究中胰岛素抵抗定义为HOMA-IR≥2.69[6]。
1.2.2AMH和FAI组合与代谢异常间关系的分析
高雄激素血症作为PCOS的诊断标准之一，与代谢异常有着密切关联，选取FAI作为高雄激素血症的生化标志。本研究根据华中科技大学同济医学院附属协和医院标准将AMH=6.03 ng/mL[7]和FAI = 6.4作为考虑生育年龄女性患PCOS和高雄激素血症的临界值,以此为界限划分为：正常AMH(NAMH)/正常FAI(NFAI)组(n=107)，高AMH(HAMH)/NFAI组(n=202)，NAMH/高FAI(HFAI)组(n=44)和HAMH/HFAI组(n=97)。并将TC<5.2 mmol/L，TG<1.7 mmol/L，HDL-C<1.55 mmol/L，LDL-C<3.1 mmol/L，ApoA1<2.03 g/L，ApoB<1.12 g/L，脂蛋白a<140 mmol/L 定义为正常血脂水平。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 PCOS患者的一般情况及临床特征
纳入PCOS患者450例，中位年龄为26(24，29)岁，AMH水平为7.64(5.12，10.83)ng/mL，患者的一般情况及临床特征见表1。
表1 纳入PCOS患者的临床及实验室指标水平[n=450，M(P25,P75)]
2.2 AMH水平和6项雄激素指标的相关性
Spearman相关性分析结果显示，PCOS患者血清AMH水平与T、A、SHBG水平均呈正相关(P<0.05)，且与T的相关性最强(r=0.342 0，P<0.001)，与DHEA、FT、FAI无明显相关性(P>0.05)，见图1。
图1 血清AMH水平与雄激素指标间的相关性
2.3 AMH水平和糖脂代谢以及胰岛素抵抗的相关性
血清AMH水平与HDL-C水平呈正相关(r=0.175 4，P=0.000 2)，与TG水平呈负相关(r=-0.127 3，P=0.006 9)，而与TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、脂蛋白a水平无明显相关性(P>0.05)，见图2。血清AMH水平与HbA1c、Glu 0 min、Glu 30 min、Glu 60 min及Glu 120 min水平均呈负相关(P<0.05)，与Glu 180 min水平无明显相关性(P>0.05)，见图3。血清AMH水平与HOMA-IR、Ins 0 min、Ins 30 min、Ins 60 min、Ins 120 min及Ins 180 min均呈负相关(P<0.05)，见图4。
图2 血清AMH与血脂的相关性
图3 血清AMH与糖代谢的相关性
2.4 AMH和FAI组合与代谢异常间的关系
NAMH/NFAI和HAMH/NFAI两组代谢异常者比例较低；NAMH/HFAI组多合并肥胖(56.82%)、胰岛素抵抗(93.18%)、T2DM(13.64%)和高LDL-C(43.18%)；在HAMH/HFAI组中高TG(48.45%)、IGT(62.89%)的PCOS患者更多见，见表2。
表2 不同AMH和FAI组合组患者代谢情况比较
续表2 不同AMH和FAI组合组患者代谢情况比较
图4 血清AMH与胰岛素代谢的相关性
3 讨 论
PCOS不仅是一种生殖系统疾病，还是常见的代谢性疾病，其临床结局往往是各个器官代谢异常。既往研究表明，由窦前卵泡和小窦状卵泡颗粒细胞分泌的血清AMH水平可作为卵巢卵泡储备的标志物[2]，PCOS人群的血清AMH水平明显高于健康妇女。此外，AMH与PCOS代谢异常的关系极为密切，众多学者建议使用AMH替代窦卵泡计数来作为PCOS的诊断标志物。本研究着重探讨血清AMH水平和PCOS患者内分泌代谢指标的相关性并结合FAI协同分析PCOS的代谢分布情况。
在本研究中，PCOS人群中血清AMH水平与T、A和SHBG水平呈正相关，SIMONS等[8]报道了类似的结果。相关机制可能是，AMH通过抑制FSH诱导的P450芳香酶活性，同时增加LH的释放，降低雌激素合成，进而刺激PCOS患者卵巢雄激素的产生[9]。除此之外，雄激素还可以通过刺激原始卵泡生长和颗粒细胞增殖来诱发多囊卵巢样改变或者增加雌激素受体α、β比值(ERα/ERβ)，上调AMH分泌[10-11]。本研究还发现，PCOS患者血清AMH水平与HDL-C水平呈正相关(P<0.01)，与TG水平呈负相关，与其他脂代谢指标无明显相关性。
PCOS患者多合并糖代谢紊乱和胰岛素抵抗，本研究通过Spearman分析发现，PCOS妇女体内AMH水平与多个葡萄糖代谢指标(HbA1c、OGTT)、HOMA-IR及胰岛素水平呈负相关，糖脂代谢因子与AMH之间的整体相关性较弱。以往研究已证实，AMH与BMI呈负相关[12]，据此推测AMH和PCOS代谢参数之间的负相关性可能是由肥胖引起的。有研究报道，在包括BMI的逐步多元回归分析中，AMH和PCOS代谢指标之间的相关性消失[13-14]。近年关于AMH与胰岛素抵抗的相关性研究结果并不完全一致，部分学者发现超重PCOS女性的AMH水平和HOMA-IR呈正相关[14]，CALCATERRA等[15]发现胰岛素抵抗与AMH无关。AMH和胰岛素抵抗之间相互矛盾的数据可能部分是源自研究人群的异质性及BMI与AMH和胰岛素抵抗之间的复杂关系，还需要更大规模的研究控制BMI和其他混杂因素，以进一步探索AMH和PCOS代谢风险因素相互作用的性质。
AMH升高与雄激素及PCOS其他代谢指标之间的关联是相互矛盾的，且高雄激素血症是造成PCOS代谢状况恶化的关键因素。睾酮作为PCOS高雄激素血症的单独诊断指标有着一定的局限性。FAI由T与SHBG之间的比率所得，间接反映了卵巢的合成功能，且与代谢综合征密切相关，是评估PCOS女性生化高雄激素血症最敏感的测量指标[16]。本研究根据AMH和FAI水平将PCOS人群分为4组，结果发现，NAMH/NFAI和HAMH/NFAI组PCOS患者代谢异常比例相对较低，HFAI的PCOS患者(NAMH/HFAI和HAMH/HFAI)往往合并肥胖、脂代谢紊乱(高LDL-C和高TG)、胰岛素抵抗和IGT。这一研究结果为PCOS的个体化治疗提供了新思路：针对正常雄激素水平的PCOS患者，无论其AMH水平高低，应该侧重于激素类用药，适时调节月经周期；而对于雄激素过高且促排不敏感的PCOS患者，在降雄激素治疗的同时可以适当予以抗代谢紊乱治疗，预处理后有利于后续进行促排卵或辅助生殖。本研究存在一些不足之处：(1)国际上尚无统一的截断值，本研究均采用华中科技大学同济医学院附属协和医院标准，其广泛适用性仍有待验证；(2)未设置健康人群进行比较；(3)仅为单中心回顾性研究，缺乏前瞻性，尚需更可靠的临床研究加以验证。
综上所述，高AMH伴随着雄激素水平增加，低AMH水平与PCOS患者的代谢综合征风险升高相关。血清AMH水平和FAI的结合可以更全面地评估PCOS患者的代谢状态，并作为潜在靶点提高治疗有效性。PCOS患者体内的代谢多变而复杂，目前关于AMH和糖脂代谢之间呈弱相关性及背后的病理生理学机制并不完全清晰，后续依然需要采集多中心、更大样本量的数据用于长期随访和研究。
