黄娟娟，林嘉欣，叶 伟，牛建民△

(1.南方医科大学第一临床医学院，广州 510515；2.深圳市妇幼保健院产科，广东 518000；3.陆军军医大学预防医学系卫生统计学教研室，重庆 400038)

产后大量出血是孕产妇分娩过程中最严重的并发症，也是孕产妇死亡的首位原因。胎盘组织残留和继发性宫缩乏力是全球范围内引起产后大量出血的最常见原因，胎盘植入性疾病(PAS)往往导致胎盘组织残留。PAS最早在1966年由芝加哥西北大学医学院及韦斯利纪念医院妇产科LUKE教授提出[1]，是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，包括胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透等，PAS患者容易发生大量产后出血，导致失血性休克、多器官功能衰竭、围生期子宫切除、盆腔脏器损伤等并发症[2]。一直以来，各国产科学界对PAS的诊治并未形成统一共识。2018年3月为改善全球范围内PAS的诊治、降低PAS造成的孕产妇死亡率和长远期并发症，国际妇产科联盟(FIGO)发布了PAS共识指南用于指导临床[3]。有研究表明，近年来我国PAS发生率逐渐上升，大量产后出血和不良孕产妇结局发生率也显着增加[4]。本研究通过回顾性分析单中心收治的PAS患者的临床信息和胎盘影像学资料，探讨PAS患者发生大量产后出血的高危风险因素，旨在为产前精准预测发生大量产后出血的风险提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2021年12月南方医科大学附属深圳妇幼保健院收治的819例PAS患者的临床信息和胎盘影像资料，剔除引产、住院保胎未分娩、临床资料不全、影像学报告不规范的病例后最终纳入463例作为研究对象。本研究经南方医科大学附属深圳市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准(SFYLS[2021]059)。

1.2 方法

1.2.1大量产后出血的界定

参照中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南(2014)》三级急救处理标准将产后出血量大于或等于 1 500 mL定义为大量产后出血。产后出血量的统计采用纱布称重法、接血盘和吸引瓶收集法(剖宫产)相结合的方式。实验室检验结果时限界定为分娩前1周内。

1.2.2资料收集

采集信息资料：(1)临床信息，年龄、是否辅助生殖、孕次、产次、流产次数、阴道分娩史、剖宫产史、子宫手术史、早产史、前置胎盘史、血小板(PLT)值情况、产后出血量、输血量、手术前后血红蛋白情况等；(2)胎盘影像学信息，前置胎盘类型，包括子宫下段胎盘切面肌层有无低回声带、子宫下段肌层与胎盘关系、彩色多普勒影像下子宫胎盘面血管丰富程度、胎盘部位子宫膀胱界面、子宫壁与胎盘之间强回声蜕膜界面等，磁共振成像(MRI)是否诊断为胎盘植入，记录术中关于胎盘与子宫肌层关系的描述(PAS分型即粘连、植入或穿透)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料

463例患者中非大量产后出血250例，大量产后出血213例，发生率为46.00%；顺产27例患者中出血量小于500 mL 11例，500～<1 000 mL 7例，1 000～<1 500 mL 1例，1 500～<5 000 mL 6例，≥5 000 mL 2例；输血8例；全子宫切除1例。计划剖宫产369例患者中出血量小于1 000 mL 154例，1 000～<1 500 mL 37例，1 500～<5 000 mL 139例；≥5 000 mL 39例，其中输血220例。子宫切除20例；急诊剖宫产67例患者中出血量小于1 000 mL 34例，1 000～<1 500 mL 6例，1 500～<5 000 mL 20例，≥5 000 mL 7例；其中输血41例，子宫切除5例。母亲及新生儿均无一例死亡。

2.2 危险因素

两组患者孕次、产次、辅助生殖、剖宫产史、孕期阴道流血史、瘢痕子宫合并前置胎盘、前置胎盘类型、凶险性前置胎盘、B超影像特征(子宫下段胎盘切面肌层低回声带、子宫下段肌层与胎盘关系、子宫壁胎盘附着处血管情况、子宫前壁膀胱壁强回声线和子宫壁与胎盘之间强回声蜕膜界面)、MRI诊断胎盘植入、术前PLT值(参照值为PLT<100×109/L)、终止妊娠孕周(参照值为大于>37周)、术中判定的胎盘与子宫肌壁关系比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组大量产后出血危险因素比较

2.3 独立高危因素

术前PLT值、凶险性前置胎盘、终止妊娠孕周、子宫壁与胎盘之间强回声蜕膜界面、MRI诊断胎盘植入、术中发现胎盘与子宫肌壁的关系是PAS发生大量产后出血的独立危险因素。见表2。

表2 发生大量产后出血的logistic回归模型分析

3 讨 论

各国对大量产后出血的定义不尽相同。中华医学会妇产科分会将出血量大于或等于1 500 mL定为三级急救处理危重线，应采取积极启动多学科联合救治、及时转诊和重症监护等治疗措施[5]。已有的研究表明，PAS是导致大量产后出血发生的重要原因[6]。相关数据显示，PAS患者(尤其是胎盘位于前壁瘢痕处)分娩时的失血量往往达到3 000～5 000 mL，超过50%的患者需要输血治疗[7]。前些年我国剖宫产率持续居高，近年来，国家计划生育政策变化，剖宫产后再次妊娠者明显增多，PAS发生率也随之增加，大量产后出血发生率不断上升。国家产科专业医疗质量管理控制中心的统计数据显示，2016—2018年全国大量产后出血发生率呈上升趋势，分别为0.62%、0.81%、0.93%，2019年略有下降(0.92%)，给产科医师带来严峻考验[8]。

精准预判PAS发生大量产后出血的风险、提前制定周全的应对策略将有助于降低母儿风险。本研究纳入病例前后跨度10年，且2018年前PAS概念尚未规范使用。为减少病例丢失造成研究基线不齐进而影响研究结果的准确性，本研究在病例检索时所用关键词包含PAS的3种类型，即胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透，以期减少研究误差。经统计分析，本研究初步筛选出PAS发生大量产后出血的高危因素，对临床安全医疗具有重要意义，并为后期构建PAS发生大量产后出血风险预警模型奠定了理论基础。

多次妊娠、流产或分娩，子宫内膜微环境发生改变导致病理妊娠的概率增加，子宫肌层的收缩能力也可能发生改变，因而发生大量产后出血的风险也会增加[9]。本研究发现，剖宫产史与PAS大量产后出血存在关联，与既往研究一致[10]。SILVER等[11]报道了第1、2、3、4、5次及以上剖宫产发生PAS的风险分别为0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%。FIGO指南也指出，剖宫产次数与PAS存在一种剂量效应关系，剖宫产次数越多再次妊娠发生PAS的风险越高[3]。

紧急剖宫产发生大量产后出血的风险显着高于计划剖宫产，并与子宫切除相关[12]：子宫切口撕裂、临近大血管受损伤等均可导致严重产后出血。因此，各国指南均推荐PAS选择计划剖宫产终止妊娠。本研究结果显示，37周后终止妊娠发生大量产后出血的风险高于37周前，可能与37周后终止妊娠多为紧急剖宫产有关。

本研究结果显示，凶险性前置胎盘是PAS发生大量产后出血的独立高危因素，且胎盘覆盖宫颈内口越多，围术期出血的风险越大；尤其是当胎盘血管穿透子宫肌层，进入膀胱后壁(胎盘穿透)时出血更为汹涌，甚至致命[13]。PAS多被认为是产时子宫切除的主要原因，各国妇产科学会均给予特别关注，新西兰和加拿大推荐PAS孕妇应转诊至具备输血和重症监护能力的三级医疗中心,而美国和英国也推荐PAS孕妇应在产前详细咨询输血、血制品供应和子宫切除等可能性，有计划终止妊娠。

PLT是凝血功能中的重要指标，孕期PLT正常或升高时机体凝血功能易被迅速激活，从而快速抑制出血。本研究结果显示，PLT≥100×109/L时发生大量产后出血的风险更低，与既往研究一致。也提示对PAS孕妇孕期有效维系其凝血功能，将有助于减少手术出血量，降低孕产妇死亡风险。

超声检查被认为是诊断前置胎盘、剖宫产史等高危女性发生PAS的首选工具。事实上超声检查在确定胎盘浸润深度方面具有总体良好的诊断准确性，其对胎盘穿透、植入、穿透/植入、粘连的灵敏度分别为 90.6%、93.0%、89.5%和 81.2%[14]。一些超声特征被建议用于预测PAS发生大量产后出血，如不规则形状的胎盘腔隙(血管空间)、胎盘部位子宫肌层变薄、胎盘后“透明空间”消失、胎盘突出膀胱、胎盘子宫界面血管分布增加、子宫浆膜/膀胱界面和胎盘腔隙中的湍流血流信号等。本研究重点分析了PAS的超声信息发现，其与大量产后出血之间存在显着关联。

近年来，医学界对MRI关注度逐渐增高，MRI检查有助于补充胎盘的分布和形态信息[15]，多用于评估子宫后壁 PAS、胎盘侵入子宫肌层深度及宫旁组织与膀胱受累程度，其对PAS的整体灵敏度达到94.4%，特异度为84.0%[16]，从而成为对PAS孕妇进行临床风险评估的重要手段。当然胎盘MRI技术、成像方案、图像解读、结构化报告出具等均还需要一个认识、实践和规范的过程，因此，目前尚不推荐将MRI作为预测PAS发生大量产后出血的首选方案。

本研究通过分析三级医疗中心近10年的临床数据得到PAS发生大量产后出血的高危因素，为临床诊疗策略的制定提供了重要的参考依据。但不可否认本研究也存在一些不足，如研究数据来自单一临床中心，临床检查技巧和围术期救治水平，可能未能绝对达到指南标准而影响出血量；回顾性研究存在信息记录不规范，描述特征前后不统一，造成统计分析时信息不能细化一致等。因此，在后续研究中希望可以在更多临床机构前瞻性收集大样本临床数据，充实和完善研究结果，并进一步构建PAS发生大量产后出血风险预测模型，以更好地服务于临床，降低孕产妇严重出血率和死亡率。