夏 萍，殷柳梅，袁 玲，严婷婷，吕晓霞
(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，南京 210008)
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其病死率居恶性肿瘤之首。它不仅威胁人们的生命健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担[1]。胸腔镜手术是治疗肺癌最重要的手段之一[2]。有文献报道，胸腔镜手术肺部并发症发生率高达16%，主要包括肺漏气、胸腔积液等[3]。预康复是新兴的快速康复外科理念，为多学科共同协作，可优化术前身心状态，提高手术耐受，减少术后并发症，促进快速康复[4]，包括术前有计划系统性实施体能锻炼、营养支持治疗和减轻焦虑抑郁状态的系列干预，已经成为加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)路径管理最重要举措之一[5]。可以提高患者功能储备，缩短住院时间，减少术后并发症和医疗费用。本院在2021年1月开设肿瘤专科护理门诊，内设预康复管理项目，从首次诊疗至术前1 d完善了肺癌患者全程管理模式，提高了肺癌手术患者照护质量，经过实践取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1—8月本院心胸外科收治的94例肺癌手术患者为研究对象。纳入标准：(1)胸部CT初步诊断为肺部结节、肺占位，并预计择期在本院行胸腔镜楔形切除、肺叶或肺段切除、肺袖式切除、隆突成形术；(2)首次接受上述手术治疗，且术前未接受放疗和(或)化疗；(3)神志清楚、思维正常，能配合训练的患者，患者本人或照护者能操作智能手机，利用网络及手机软件；(4)年龄18～70岁；(5)患者签署知情同意书。排除标准：(1)术前6个月已实施新辅助治疗(化疗、放疗或放化疗)；(2)无能力进行运动训练；(3)首次就诊日至住院日小于3周者。根据时间将2021年1—4月的47例患者作为对照组，2021年5—8月的47例患者作为试验组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1建立肿瘤专科护理门诊
设肿瘤专科护理组长1名，负责制订开诊计划、出诊时间安排、完善门诊制度及各项协调工作；心胸外科总责护士1名，负责门诊宣传、工作量统计和过程管理；康复师1名，负责提供预康复相关专业指导。营养专科护士1名，负责营养支持指导。心理咨询师1名，负责患者心理疏导。研究生1名，负责数据记录、汇总。小组成员分工明确，紧密配合。所有成员专科工作年限均超过10年。出诊时间与科主任门诊一致。
1.2.2护理门诊实施流程
(1)患者就诊医疗门诊后，携住院单至护理门诊建立健康档案，包括患者姓名、年龄、诊断、就诊时间、联系方式(电话及微信)、既往有无肺部疾病史。(2)制订普胸外科肺癌术前预康复评估表，对患者进行评估登记。
1.2.3护理措施
对照组在首次诊疗当天至护理门诊，由门诊出诊人员评估患者情况，填写普胸外科肺癌术前预康复评估表后，居家等待，由医生通知入院。入院后对照组进行常规护理，包括入院宣教和评估、指导患者戒烟禁酒、术前检查、讲解手术方式及注意事项、心理护理、饮食指导、疼痛护理、呼吸功能训练、肢体康复训练、出院宣教及定期复查等。
试验组在对照组基础上，增加两周术前居家预康复指导。首次诊疗当日对患者进行预康复评估后，由康复师向患者及家属进行预康复宣教，指导康复项目训练，发放《肺部手术患者预康复手册》《居家完成手册》。将患者及家属加入预康复微信群。根据患者术前进程，在居家等待期、入院当天、手术前1 d发送宣教文字及视频。每周定期2次电话回访患者预康复落实情况，患者住院后，回收《居家完成手册》。具体预康复内容如下，(1)康复运动训练。①有氧运动：5 min热身后进行20 min有氧运动，形式为快走或慢跑；运动频率为每周3次，运动时间由10 min逐渐增加至20 min，从低强度逐渐增加至患者能耐受，直至手术前日；②无氧运动：训练方式为上下楼梯。由家属协助患者缓慢上下台阶，初始练习时间设为5 min，之后每次增加3 min，直至训练时间达到15 min，持续到患者可独立完成所有爬楼梯运动。③呼吸训练：指导患者缩唇呼吸，每天2次，每次15 min；④有效咳嗽：每天2次，每次15 min。(2)营养管理。①戒烟禁酒；②个体化饮食指导，优化营养成分，改善饮食习惯，减轻疾病相关症状(如腹泻、便秘)，必要时控制血糖，优化体质成分(如增重、减重)；③指导患者每日在运动前1 h摄入乳清蛋白1.2 g/kg，以促进肌肉合成。(3)心理支持。①教会患者一些消除焦虑的技巧，如放松训练、音乐疗法。发送放松训练视频供患者居家练习，每天至少1次，每次0.5 h；②为患者提供通俗易懂的专科健康宣教手册，纠正其知识缺乏，减轻焦虑；③对干预前明确焦虑的患者由研究团队的心理咨询师进行专业疏导。
1.2.4质量控制
(1)心胸外科主任及护士长负责本研究人员培训和质量控制；定期组织预康复培训，并考核。同时取得其他医护人员支持与理解，以确保两组术中和术后护理的同质性。(2)充分告知患者预康复对术后康复的积极意义，且该康复理念已在临床推广，不会对其自身功能造成伤害，打消患者及家属的顾虑，提高依从性，使其积极配合预康复。创建微信群，督促患者每日坚持锻炼并在群里打卡。及时解答患者提出的疑问。(3)资料收集阶段，若患者无阅读能力，研究者逐条朗读条目以便患者作出选择，不进行人为语气及动作的干扰，保证结果真实可靠。
1.2.5评价指标
(1)比较两组肺癌患者术后康复情况，包括术后肺功能水平[第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(percentage of forced expiratory volume in the first second to the predicted value，FEV1%)、FEV1与用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的比值(FEV1/FVC)]、术后首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间和术后住院时间。(2)比较两组围术期焦虑、抑郁发生情况，使用焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]评估患者的焦虑抑郁情况。HADS包括焦虑和抑郁2个亚量表，评定焦虑和抑郁各7个条目，每个条目分4个等级，得分0～3分，总分超过8分为存在焦虑或抑郁，得分越高表明状况越严重。该量表总Cronbach’α系数为0.879。(3)比较两组术后并发症情况，包括肺部感染发生率、肺不张发生率、持续性肺漏气发生率及非计划再入院率。①肺部感染，诊断必须满足以下至少3个条件[3]：胸部X线片提示出现新的或进行性发展且持续存在肺部阴影或实变影；发热38 ℃以上，排除切口感染或补液不足等肺外因素；白细胞计数>11×109/L或<4×109/L；新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多(至少2项)。术后肺部感染发生率(%)=术后患者中发生肺部感染例数/术后患者的总例数×100%。②肺不张，由医师通过胸部X线片判定。术后肺不张发生率(%)=术后患者中发生肺不张例数/术后患者的总例数×100%。③持续性肺漏气，诊断标准[7]为肺切除术后肺漏气时间超过5 d。持续性肺漏气发生率=持续性肺漏气例数/术后患者的总例数×100%。④出院31 d内非计划再入院率，指住院患者出院后31 d内因相同或相关疾病非计划再入院[8]。非计划再入院率=非计划再入院例数/总例数×100%，由责任护士负责收集再入院患者信息。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组术后康复情况比较
试验组肺功能水平明显优于对照组，术后首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间及术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组术后康复情况比较
2.2 两组围术期焦虑、抑郁发生情况比较
应用术前预康复方案后，试验组HADS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组术后HADS评分比较分)
2.3 两组术后并发症发生情况比较
应用术前预康复方案后，试验组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.029，P=0.045)，见表4。
表4 两组术后并发症发生情况比较[n=47,n(%)]
3 讨 论
3.1 术前预康复方案对肺癌患者术后康复情况及并发症发生的影响
肺叶切除手术风险大，手术的创伤、麻醉等都会导致患者机体受到一定程度的损伤，患者术后咳嗽能力下降，肺部正常气体交换功能受损，易发生肺部并发症。研究表明，术前预康复不仅能促进肺功能恢复，也能有效预防术后并发症的发生[15]。本研究结果显示，通过术前预康复，患者肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)水平明显优于对照组，术后首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间及术后住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，说明术前预康复能改善患者肺功能，提升手术耐受力，促进快速康复。本研究结果显示，通过术前预康复管理方案，观察组肺部并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，本研究通过制订系统的预康复方案，规范了康复运功的方法、时间、活动量及营养支持、心理支持的系统管理，从而提高患者围术期护理管理的依从性，减少术后并发症的发生。
3.2 专科护理门诊为患者提供系统的术前预康复护理
有文献报道，术前开始肺康复训练使术后肺部相关并发症及肺部感染发生率均减少了80%，术前行肺康复训练患者术后住院时间较未行肺康复训练患者缩短2～3 d[9]。已有部分研究证实了预康复能提高患者的肺功能储备，保证个体以更佳身心状态面对手术应激[10-12]，促进疾病快速康复。目前，开展预康复的研究多是单一的运动方面的干预，缺少营养及心理等多学科的具体康复措施[13]。专科护理门诊是以护士为主导的高级护理实践模式，在护理门诊中开展术前预康复服务，可满足就诊患者及其家庭护理方面的健康需求[14]。同时，专科护理门诊与预康复的开展可拓宽护理服务范畴，促进护理专业的发展。
3.3 术前预康复能减少肺癌患者的焦虑抑郁发生
研究表明，焦虑和抑郁甚至可以预测手术结果，延长患者住院时间，并导致患者术后治疗依从性差[16]。术前有效的心理干预可通过调动患者的主观能动性，改善患者术前状态，使其在应对手术时心理、生理均处于适合的水平，减少手术患者的焦虑抑郁发生，加快患者术后康复[17-18]。同时心理支持也有助于支持患者完成预康复的运动及营养支持计划。
综上所述，术前预康复能让患者心身得到系统锻炼，正向调动患者的情绪，培养主动康复意识和习惯，进而减弱患者对手术的恐惧和应激，降低手术给患者带来的创伤和对生活的影响[19]。将预康复贯穿于围术期，有利于减少术后并发症，减少医疗支出，减轻患者身心负担的同时减轻社会医疗负担。预康复管理方案在肺癌手术患者中应用实践是可行的，对患者和社会均有益，值得临床推广应用。目前本院该方案临床实践尚处在起步和探索阶段，自愿参与预康复的受试者较少，今后仍需更多的经验积累，相关证据支持也有待大样本量及多中心的前瞻性研究证实。
