王 鹏,王晓澍,向 斌,曹明川,徐 睿,霍 钢△
(1.重庆医科大学附属第一医院神经外科,重庆 400016;2.重庆大学附属黔江医院神经外科,重庆 409000)
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)在基底节区发生率最高,约占所有脑出血的40%[1]。既往研究表明,脑出血后炎症反应和凝血功能紊乱所致的相关并发症是引起患者预后不良的关键因素[2-3]。故本研究拟从方体定位穿刺引流及小骨窗开颅对基底节区中量HICH患者外周血炎性细胞、凝血及预后影响进行比较,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性分析2017年6月至2021年3月在重庆医科大学附属第一医院神经外科手术治疗的基底节区HICH临床资料。共纳入104例患者,其中男66例,女38例,年龄(57.07±10.38)岁。按照手术方式的不同,分为穿刺组53例,小骨窗组51例。患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)符合HICH中国多学科诊治指南诊断标准[4],并经影像学确诊为基底节区HICH;(2)手术指征明确[4],出血量30～50 mL[5],格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分9～12分,于出血6 h内行手术治疗;(3)术前无脑疝及血肿累及脑干等重要中枢;术后3 d复查时血肿清除率均达90%以上,无严重水肿及缺血;(4)术前影像评估血肿能被穿刺及小骨窗清除,将相关术式优缺点告知患者家属后再确认并实施具体手术方式。所有手术均由同一组有经验的医生实施。排除标准:(1)病例资料不完善;(2)明确的继发性脑出血;(3)本次病程存在输血治疗;(4)术前存在严重慢性疾病、长期免疫抑制或抗凝史,术后早期出现感染;(5)发病前已存在神经认知功能障碍;(6)多发血肿、神经损伤严重,3 d内死亡,或术后需二次手术;(7)合并明显蛛网膜下腔出血或破入脑室者(>10 mL)。本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准(批号:2022-k496)。患者与家属均知情同意。
表1 两组患者术前一般资料比较
1.2 方法
1.2.1方体定位穿刺术
具体步骤参照文献[6]。穿刺成功后缓慢抽吸血肿30%以上,固定引流装置。术后8 h及72 h于血肿腔注入尿激酶,当血肿引流90%以上时,拔除引流管,见图1A、B。
A:穿刺组患者术前计算机断层扫描影像;B:穿刺组患者术后3 d计算机断层扫描影像; C:小骨窗组患者术前计算机断层扫描影像;D:小骨窗组患者术后3 d计算机断层扫描影像。图1 患者术前、术后计算机断层扫描影像
1.2.2小骨窗开颅术
具体步骤参照文献[7]。于血肿处做3 cm×3 cm小骨窗,脑回间作约1 cm皮质切口,缓慢清除90%以上血肿,骨瓣原位还纳,切口分层缝合,见图1C、D。
1.2.3观察指标
(1)基本指标及手术相关指标:患者年龄、性别、入院GCS评分、血肿体积、手术时间、ICU住院时间、总住院时间。(2)神经功能评估:以GCS评分作为术前神经功能指标,改良Rankin量表(modified rankin scale,MRS)评估出院时神经功能恢复情况。(3)血液相关指标:采用术前及术后第3天血样标本,对炎性细胞、血小板及凝血功能相关指标进行评估。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 术后两组外周血炎性细胞及凝血指标比较
术后小骨窗组纤维蛋白原明显高于穿刺组,PLT低于穿刺组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者术后炎性细胞、血小板及凝血指标比较
2.2 两组患者术前、术后炎性细胞、血小板及凝血指标比较
与术前比较,术后小骨窗组WBC、NEU、纤维蛋白原升高,PLT明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);术后穿刺组凝血酶时间降低,纤维蛋白原升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者术前、术后炎性细胞、血小板及凝血指标比较
2.3 手术及术后情况
小骨窗组的手术时间长于穿刺组,出院时MRS评分大于穿刺组,差异有统计学意义(P<0.05);两组ICU住院时间及总住院时间无明显差异(P>0.05),见表4。
表4 两组患者手术时长及手术结果比较
3 讨 论
随着技术的进步,HICH的手术治疗也从传统开颅逐渐转向微创[8]。张春云等[9]指出,相比于开颅,有脑疝发生的脑出血患者进行血肿穿刺具有更低的并发症发生率及更好的神经功能恢复[9]。脑出血可增加中性粒细胞浸润,并直接或趋化单核细胞间接损伤脑组织[10]。有研究证明,急性期白细胞升高与脑出血短期死亡呈正相关[11]。脑出血时高浓度凝血酶促进血脑屏障破坏、神经元损伤及炎性细胞浸润;激活蛋白酶联受体介导继发损伤[12]。凝血功能紊乱可能增加脑出血术后再出血或深静脉血栓形成风险。故炎性细胞及凝血指标的波动能在一定程度上作为反映手术影响的良好指标。
小骨窗开颅兼具直视效果和微创的特点,可有效保护颅内重要血管和脑组织[13]。但即便如此,入颅过程仍会对切口周围软组织和血肿周围脑组织产生损伤,增加术后切口感染、脑水肿等发生风险[11]。较小的骨窗限制了对位置较深或体积较大血肿的操作空间,技术要求较高,手术医生学习曲线更长[7]。
方体定位血肿穿刺因手术时间短,创面小,患者术后恢复较快,远期效果较好,操作相对简单,学习曲线相对平滑,可广泛应用于临床[14-16]。通过穿刺通道注入2～3次溶栓药物,液化引流血肿,也可达到预期的血肿清除率。本研究中,穿刺对WBC及凝血指标影响更小,术后MRS评分更低,表明其在治疗中有明显优势。在各项条件允许的情况下,应优先考虑血肿穿刺。然而,血肿穿刺无法在直视下进行,需由经验丰富的医师操作,当患者脑出血不稳定时不推荐使用;对于质韧的血肿,引流效果可能欠佳;脑疝及脑肿胀明显时,穿刺往往减压效果欠佳,此时更推荐传统开颅合并去骨瓣减压术[17]。也有研究提出,即使血肿较大,甚至合并脑疝,未行骨性减压的穿刺术也能获得较满意的血肿清除和功能恢复效果,作者将在后续实践中进一步验证[18-20]。
本研究探讨了微创手术治疗基底节区中量HICH时对外周血炎性细胞、血小板及凝血指标的影响,但纳入的患者有限,未完全覆盖临床情况。即使本研究提示穿刺引流能降低患者炎性细胞和凝血指标波动,但应充分考虑术前情况、血肿部位、穿刺难度、患方诉求及术者本身的经验来决定手术方式。并且要明确此时的微创并非指头皮、颅骨的小切口,而是在于对脑组织及血管的保护。本研究也存在局限性:(1)WBC、NEU、Lym虽然获取简单,但易受应激、感染等干扰。(2)样本量较小,样本代表性有限,且因病例不足,目前尚未纳入经内镜治疗的患者,未来仍需大样本量、多中心研究来进一步探索手术方式对患者预后的影响。
综上所述,对于基底节区中量HICH患者,穿刺引流操作时间短,对WBC、PLT和凝血指标影响较小,患者神经功能恢复更好,临床上应综合分析患者情况,选择最合适的手术方式。
