基于Delphi法构建髋关节置换术单病种护理敏感指标*

杨思思,梁伟凤,黄秋鸿,刘燕芳,黄斯纯,蓝 玉,应燕萍

(广西医科大学第一附属医院:1.脊柱骨病外科;2.护理部,南宁 530021)

髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是临床上治疗股骨颈骨折、股骨头坏死的主要方式。骨外科手术中有18%以上为THA[1],且近年来该比例呈上升趋势。2009年原国家卫生部将THA(ICD 9-CM-3 81.51-52)列入第一批单病种质量控制疾病中[2],其质量控制指标旨在规范临床诊疗行为,促进临床服务质量管理的持续改进。

护理质量敏感指标与患者结局紧密相关,有助于提高患者安全和护理质量[3];同时也是医院提高护理质量的重要手段,质量管理工具的运用持续改善医疗护理质量,使质量管理与控制体系、服务体系更加规范化,动态监测护理质量的重点环节、重点指标,并形成可量化的数据指标,有助于发现护理工作中的薄弱环节并及时纠正[4-5]。美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)认为,护理敏感指标可用于监测和评价医疗保健服务质量,能够客观、有效、量化地对行为过程和结果进行各个维度的测量,是评价患者护理质量的关键[6]。目前,国家已颁布单病种质量管理手册的THA质量控制指标,但缺少配套的护理质控指标,因此本研究通过建立科学的、具有较高信度及效度的THA单病种护理敏感指标,为单病种护理质量评价工作提供理论基础和标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入广西、重庆、浙江等地区在三级甲等综合医院从事骨科临床护理工作或护理管理的15名专家。纳入标准:(1)具备大专及以上学历;(2)具备主管护师或以上职称;(3)具备10年以上三级甲等综合医院临床护理经验;(4)担任骨科护士长或者护理组长。排除标准:(1)无骨科领域护理工作经验;(2)不同意填写个人信息;(3)不熟悉THA护理。目前大多学者认为专家人数以10～50人为宜[7-8],结合本课题情况及考虑实际回收率,最终纳入专家15名,并全部完成两轮函询。纳入专家均为女性;护龄(24.93±8.17)年;骨科护理工作年限(20.67±8.20)年;护理管理工作年限(8.53±5.15)年;学历:硕士研究生2人,本科10人,大专3人;职称:副高级11人,中级4人。2022年2月采用问卷星和微信形式发放和回收问卷,两轮函询时间间隔4周,第2轮专家意见趋于一致时结束函询。

1.2 方法

1.2.1成立课题小组

组建7人课题小组,包含脊柱骨病外科医师、护理管理者及护理骨干,其中,博士1名,硕士1名,学士5名。副主任护师1名、主管护师2名,负责研究的整体构思、组织、文献查阅、半结构访谈、专家函询问卷设计等;护师3名,负责具体的访谈、记录、数据录入、整理和分析等;关节置换手术主任医师1名,负责手术及相关疾病问题指导。

1.2.2拟订关节置换术单病种护理敏感指标

采用文献法、非结构型访谈法总结筛选出敏感指标项目。(1)文献法:小组成员应用中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库、维普、PubMed、Up To Date、EMbase、Cochrane等数据库进行文献检索,检索时限为2009年1月至2022年7月。中文检索词为“髋关节置换术”“单病种” “护理敏感指标” “德尔菲法”,英文检索词为“total hip arthroplasty”“nursing sensitive index”“single disease”“Delphi”。归纳并总结文献检索结果,并列出THA单病种护理敏感指标的指标条目若干条。(2)非结构型访谈法:从南宁市三级甲等医院抽取5名护士长进行问卷调查。主要内容有:①您认为这些指标条目是否合理?如有不合理的请指出。②您认为还缺少哪些护理敏感指标条目,需要增加什么?③您认为这些指标条目的计算公式是否正确?通过文献法、访谈法,结合特定单病种质量管理手册(4.0版)[9],初步确定THA单病种护理敏感指标条目共15条。

1.2.3专家函询

根据拟定的敏感指标条目,设计专家函询问卷,包含3个部分。第1部分:本研究的目的与意义、问卷填写的方法及专家个人信息情况。第2部分:THA单病种护理敏感指标条目的具体内容,采用Likert 5级评分法对所拟定敏感指标条目进行重要性和可行性评价,设有专家建议填写栏。第3部分:咨询专家从实践经验、理论分析、参考资料或同行了解、直观选择4个方面按照大、中、小3个等级自评对所有指标条目的判断依据,从而评价专家的权威性。经两轮专家函询后确定最终THA单病种护理敏感指标。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家积极性与权威性

专家积极程度用函询问卷的有效回收率和专家意见提出率表示。两轮问卷有效回收率均为100%,第1轮函询意见提出率为60.0%;第2轮函询意见提出率为13.3%,两轮专家Cr分别为0.923、0.937,见表1。

表1 专家权威程度

2.2 专家意见协调程度

两轮专家函询结果按指标条目重要性和可操作性分别计算Kendall’sW系数,两轮函询各指标的重要性及可行性的Kendall’sW系数分别为:第1轮0.398、0.432,第2轮0.767、0.655,见表2。

2.3 专家函询结果

两轮专家函询结束后,1～15项指标条目专家评分情况:第1轮评分为3.07～4.87分,CV为0.071 9～0.270 3,1～15项指标总体Kendall’sW为0.440;第2轮评分为3.07～4.93分,CV为0.052 7～0.192 2,1～15项指标总体Kendall’sW为0.699。第1轮专家函询结果显示,第13～15项指标未达到入选标准,根据专家评分结果及本研究小组讨论,为了更严谨,第1轮函询后未立即剔除第13～15项指标,而是将这3项指标放入第2轮的专家函询问卷中继续函询。第2轮专家函询结果显示,第1～12项指标的重要性和可操作性专家评分均数≥4.00分,CV≤0.25,符合指标入选标准,第13～15项指标不符合指标入选标准,最终删除,见表3。

表3 两轮专家轮函询结果

3 讨 论

3.1 THA单病种护理敏感指标构建的可靠性和科学性

本研究在调研大量文献的基础上,严格遵循德尔菲法(Delphi法)研究步骤构建指标。纳入骨科领域的护理专家对THA护理均非常熟悉,有较强的代表性和预测能力。两轮专家函询有效问卷回收率均为100%,第1轮函询60.0%的专家提出修改意见,专家积极性高。一般认为群体Cr>0.7为较好[10],本研究中两轮函询专家的群体Cr分别为0.923和0.937,专家可信程度高,充分说明本研究结果的可靠性。两轮函询中Kendall’sW分别为0.440和0.699,Kendall’sW一般在0.5范围内波动[10],系数越大,专家协调程度越高,对指标条目的协调程度越好。因此,本函询结果具有可靠性和科学性。

3.2 THA单病种护理敏感指标构建结果分析

3.2.1指标筛选标准

指标保留标准[11]:同时满足重要性和可操作性的评分均数≥4.00分,且CV≤0.25;删除标准[12]:重要性和(或)可操作性的评分均数≤3.5分,或CV>0.25。

3.2.2指标内容分析

有专家共识指出,髋/膝关节置换术患者应在术前5 d左右停用华法林或抗血小板药物,停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以上、阿司匹林5～7 d[13]。因此,指标1中护士入院时评估患者是否服用抗凝药和抗血小板药是一项非常重要和关键的指标。术前指导使用辅助器具和床上大小便等适应性训练,让患者了解康复训练程序,预先健康教育指导,可提高患者术后依从性,改善术后关节功能和活动耐力[14-15]。因此,指标2中入院第2天指导拐杖的使用和术后适应性训练很有必要。术前肠道准备是患者顺利接受手术的前提,因此,指标3是单病种管理中不可或缺的环节。同时,根据单病种质量管理要求,患者术后6 h内应进行早期下肢功能锻炼,如股四头肌等长收缩、踝泵运动等,可锻炼患者肌肉力量,增强患者康复的信心[16],因此指标4要求术后6 h内患者进行下肢功能锻炼。近年来,THA技术日益成熟,但仍存在术中及术后大量失血问题[17],故指标5中术后6 h内监测患者伤口引流量至关重要。术后早期麻醉作用未完全消除时,给予肢体肌肉被动按摩、健肢屈伸运动,待患者清醒后指导踝泵运动,能较好地预防下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)[18]。DVT是骨科手术后最常见并发症之一,可能会导致肺动脉栓塞、心肌梗死及脑梗死等严重后果。有学者已将其列为重要的护理质量敏感性指标之一[6]。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出,中国骨科大手术中DVT发生率为1.8%～2.9%,建议THA术后使用物理预防联合药物预防,即术后24 h内进行下肢气压治疗,术后6～24 h开始应用抗凝药预防DVT[19]。因此,认为6、7和12等血栓相关指标也是衡量患者结局的关键。疼痛是骨科患者最常见、最重要的主诉之一,世界卫生组织更是将疼痛确定为“第五大生命体征”,在国内外众多的研究实践中,疼痛评估均被推荐为关键的质量评价指标[6]。术后疼痛可导致患者功能康复延缓、并发症发生率升高,肌力下降进而影响关节稳定性,故术后早期有效镇痛极为重要[20-21]。THA术后建议将疼痛VAS评分控制在3分以内,这样患者的舒适感较强,锻炼的依从性更高。所以指标8中术后有效镇痛也是重点监测的指标之一。目前,加速康复理念在骨科的应用日趋成熟,学者普遍认为THA术后应尽早进行功能锻炼及下床活动。甘玉云等[16]认为,术日即可指导患者逐步进行功能锻炼、注意肢体摆放并提示相关注意事项,术后进行肌力、关节活动度、负重与行走锻炼及生活自理能力4个方面训练。因此,结合国家单病种手册的要求,制订3项重要指标(指标9、10及11)。

脱位是THA术后常见的并发症[22],术后预防脱位的管理需多方面协助,全过程监管,任何环节不到位都可能诱发脱位,严重影响患者术后康复[23]。但因患者住院时间短,术后1周左右基本出院,而术后假体脱位的指标监控及数据收集存在较大困难,准确性及一致性不高,两轮函询专家对该指标的可操作性评分都较低,故最后小组讨论剔除指标13。目前,国内编制的住院患者护理满意度量表尚无统一标准,现有量表大多由管理者依据自身工作经验编制而成,由于指标设置不同,各医院满意度调查缺乏可比性和目的性[24],因此结合专家函询结果,最终删除指标14中患者对护士的满意度调查。此外,大部分专家认为医生对护士满意度调查与患者最终结局并无直接关系,故删除指标15。

综上所述,本研究在检索阅读大量文献、单病种质量控制指标的基础上,通过Delphi法筛选出12项THA护理质量敏感指标,该指标体系覆盖THA单病种护理质量评价指标的主要内容,具有较强的可操作性及临床适用性。但目前对THA单病种护理敏感指标的研究尚处于探索阶段,构建的指标体系还不够完整,且函询专家的数量有限,指标体系的指导意义有待后续在临床实践中进一步验证。下一步,课题组将在临床中应用这12项敏感指标监测THA单病种护理质量,进一步对敏感指标的实施进行信度和效度分析。