王 荥,刘建双,赵成志,刘禄斌,王玉玲
(1.重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科,重庆 401147;2.重庆市忠县妇幼保健院妇产科,重庆 404308)
盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)多发于早产、多产的绝经后女性[1],以阴道前壁脱垂合并顶端脱垂最为常见,严重影响女性生活质量。传统的阴道壁修补术在短期内可修复,但约30%的患者因复发需再次手术[2-4]。KARMAKAR等[5]发现,经阴道网片植入盆底重建术(transvaginal mesh,TVM)较传统修补术疗效确切,且复发率低。但作者所在团队随访中发现部分阴道前壁膨出合并顶端脱垂的患者,在经典的前盆底重建术后远期出现中盆腔器官脱垂,考虑与盆底应力的改变导致中盆腔相对薄弱有关。由此改良术式,在纠正前盆腔缺陷的同时加固中盆腔。本研究通过比较改良前盆底重建术与经典前盆底重建术的疗效差异,为改良前盆底重建术的应用提供依据,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)评分判定重度阴道前壁膨出(Ⅲ～Ⅳ度),子宫/阴道穹隆脱垂Ⅱ度的绝经后女性;排除有严重合并症,罹患肿瘤性疾病及术后无法按期随访的患者。最终纳入2020年1月至2021年12月在本院行盆底重建术的141例患者(图1),根据采用术式的不同分为观察组78例,对照组63例。本研究符合人体试验伦理学标准,得到伦理委员会的批准[批准号:(2021)伦审(科)036号],获得患者知情同意。
图1 病例筛选流程图
1.2 方法
1.2.1改良前盆底重建术
观察组患者接受改良前盆底重建术。取膀胱截石位后,生理盐水40 mL水垫注射后钝、锐性分离膀胱阴道间隙,向两侧上方探及闭孔内侧角骨缘,向两侧后方探及坐骨棘,分别取体表投影1号(平尿道口水平大腿内皱褶处)、3号穿刺点(肛门外3 cm,下3 cm)为第1、2穿刺点(图2A)。自裁网片(图2B),穿刺器自1号穿刺点经闭孔穿刺(浅带),3号穿刺点穿入,通过坐骨直肠窝经坐骨棘内侧骶棘韧带中部穿刺(深带),丝线固定网片使其平铺。可吸收线关闭阴道壁。
A:盆底重建术体表穿刺点;B:自裁网片;①:1号穿刺点(平尿道口水平大腿内皱褶处);②:2号穿刺点(1号穿刺点外1 cm、下2 cm处);③:3号穿刺点(肛门外3 cm,下3 cm)。
1.2.2经典前盆底重建术
对照组患者接受经典前盆底重建术。同观察组,水垫注射后分离膀胱阴道间隙,深至两侧耻骨降支。分别取体表投影1号(平尿道口水平大腿内皱褶处)、2号穿刺点(1号穿刺点外1 cm、下2 cm处)为第1、2穿刺点(图2A)。1号穿刺点同上,2号穿刺点经坐骨棘筋膜(盆筋膜腱弓起始部)穿刺(深带)。将网片固定牵引出体外的方法同观察组。
1.3 观察指标
(1)收集两组患者年龄、BMI、内科合并症等一般资料。(2)记录两组患者手术时间、出血量、抗菌药物使用时间、住院时间等围手术期资料。(3)评估两组患者手术结局:①手术前后POP-Q评分;②术后1、3、6、12个月客观治愈率(POP-Q评分0或Ⅰ度为治愈);③随访1年后的复发情况(POP-Q评分≥Ⅱ度为复发);④生活质量评分,包括术前与随访1年后患者全身状况改善问卷(patient global impression of improvement,PGI-I)评分[6],以及术前与术后1个月盆底功能障碍问卷简表20(pelvic floor distress inventory short form 20,PFDI-20)、盆底疾病生活质量影响问卷简表(pelvic floor impact questionnake,short form 7,PFIQ-7)[7-8]、盆底器官脱垂与尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12,PISQ-12)评分[9]。
1.4 统计学处理
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
两组年龄、BMI无明显差异(P>0.05),两组有内科合并症者百分比有明显差异(P<0.05),见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组围手术期指标比较
两组手术时间、术中出血量、抗菌药物使用时间及术后住院时间等围手术期指标均无明显差异(P>0.05),见表2。
表2 两组围手术期指标比较
2.3 两组手术结局比较
2.3.1两组POP-Q评分及客观治愈率比较
两组组内手术前后POP-Q评分(Aa、Ba、C、D)均有明显差异(P<0.05),见表3。术后1、3、6个月,两组客观治愈率均无明显差异(P>0.05);术后12个月,观察组客观治愈率明显高于对照组(P<0.05),见表4。
表3 两组手术前后各点POP-Q评分比较[M(Q1,Q2),分]
表4 两组术后客观治愈率比较[n(%)]
2.3.2两组复发情况
随访1年,观察组无复发病例,对照组2例(3.2%)复发,为子宫或穹窿脱垂复发(POP-Q Ⅱ期)。
2.3.3两组生活质量评分比较
两组组内术前与术后1个月PFDI-20、PFIQ-7和PISQ-12评分均有明显差异(P<0.05),两组术后1个月PFDI-20和PISQ-12评分无明显差异(P>0.05),PFIQ-7评分有明显差异(P<0.05),见表5;随访1年,观察组PGI-I评分为(1.18±0.72)分,明显低于对照组的(1.68±0.62)分(P<0.05)。
表5 两组手术前后生活质量评分比较分)
3 讨 论
POP中以阴道前壁膨出合并顶端缺陷最为常见[10],此类患者往往出现Ⅲ～Ⅳ度的膀胱脱垂和Ⅰ～Ⅱ度的子宫/阴道穹隆脱垂。《盆腔器官脱垂中国诊治指南(2020年版)》[11]指出,Ⅲ～Ⅳ度有症状的膀胱脱垂可考虑手术治疗,Ⅰ～Ⅱ度的子宫/阴道穹隆脱垂可随访。考虑中盆腔的轻度脱垂(Ⅰ～Ⅱ度)与前盆腔的严重缺陷有关,行前盆底重建术后可得到纠正,既往针对该类患者本科室遵指南仅行经典前盆底重建术(1+2号穿刺点),术后短时间(半年内)患者客观满意度得到明显改善,但在长时间(>1年)的随访中发现部分患者出现中盆腔脱垂(C点下降)。研究显示,单纯前盆底重建术后顶端脱垂发生率较高[12]。在POP的处理中,良好的顶端支持是手术成功的关键[13],阴道顶端重建(apical support procedure,ASP)在盆底修复手术中尤为重要[14]。绝大多数专家认为,主骶韧带复合体在盆底支撑中发挥着“基石”的作用,顶端缺陷是导致阴道前壁膨出的主要原因[15]。可能由于患者存在的轻度顶端缺陷,术中未对顶端进行有效纠正;同时,由于前盆底缺陷得到加固后盆底应力的改变,中盆腔相对薄弱而出现脱垂,大大降低了患者的主观满意度。
骶棘韧带悬吊是目前应用最为广泛的加强顶端支持的手术,有效率高达96%[16-17]。宫骶韧带悬吊术是治疗顶端脱垂的A级证据术式[18]。研究发现,以骶棘韧带复合体为锚定点复位盆腔器官解剖位置的同时,可保证阴道正常的轴向,降低远期复发率[19-20]。手术将阴道顶端提高至肛提肌板以上,有效率可达90%以上[21]。国内学者认为,阴部内血管神经束与坐骨棘距离为(1.51±0.35)cm,为避免损伤阴部管结构,缝合位置选择距离坐骨棘两横指(1.5～2.0 cm)[19]。在材料的选择上,传统的不可吸收线缝合悬吊骶棘韧带术后疼痛综合征的发生率较高[22],这与阴道与韧带的缝线刚性固定有关。此类患者可出现性交困难,发生率高达36%[23]。同时,单侧骶棘韧带悬吊可能导致阴道轴向改变,而双侧骶棘韧带悬吊可避免该情况的发生[24-25]。大量研究表明,应用网片双侧骶棘韧带悬吊具有诸多优势。
据此本科室改进了手术穿刺路径,将经典前盆底重建术(1+2号穿刺点)改为1+3号穿刺点,3号穿刺点最终锚定在坐骨棘内侧骶棘韧带中部,双侧对称穿刺后使网片平铺于膀胱阴道间隙,并将其命名为改良前盆底重建术。由于骶棘韧带的锚定,使患者一水平(顶端)同时得到纠正,并保证了正常的阴道轴向。本研究结果显示,采用不同术式的两组患者在手术时间、出血量等围手术期指标无明显差异,术后生活质量(PFDI-20、PFIQ-7和PISQ-12评分)均较术前有明显改善(P<0.05);但在长时间的随访中(1年),观察组PGI-I评分明显低于对照组(P<0.05),客观治愈率明显高于对照组(91.0%vs.81.0%),这提示改良前盆底重建术较传统术式疗效更优。
综上所述,改良前盆底重建术具有客观满意度高、不易复发等优势,是值得推广的新型术式。但本研究为回顾性单中心研究,未来可行多中心大样本前瞻性随机对照研究,并延长随访时间(>3年),进一步为盆底手术技巧的优化及个性化治疗提供理论与实践依据。
