王俊霞,张慧敏△,杨苗苗,王梦川,陈毓雯,徐 丽

[1.中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)/实验血液学国家重点实验室/国家血液系统疾病临床医学研究中心/细胞生态海河实验室,天津 300020;2.天津医学健康研究院,天津 301600]

非计划拔管(unplanned extubation,UE)指由于各种原因导致留置时间未达到预期要求,在治疗结束前拔除导管[1],是评价医院护理安全的一项敏感指标。经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是国内血液病患者最常用的导管置入方法之一,由于血液病患者造血功能异常,常伴粒细胞缺乏、血小板低下、贫血、凝血异常等,治疗期间易并发各脏器感染、出血、休克等严重并发症,一旦发生UE,短时间内无法再次置入导管或置入后出血、感染风险高,最终延误治疗、延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至会危及患者生命,引发医疗纠纷[2]。因此,研究UE的影响因素对保证血液病患者安全至关重要,但专门针对血液病患者的研究较少。现有研究多采用logistic回归分析[3],缺乏生存分析方向的相关研究。本研究采用回顾性研究,分析本院PICC的7 298例患者UE发生情况及其影响因素,为血液病患者PICC发生UE的风险评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究。利用电子病历及医渡云系统,调取中国医学科学院血液病医院符合标准的7 298例患者的置管记录单、维护记录单及拔管记录单。研究结局指标为带管期间发生UE,根据是否发生UE,将患者分为UE组(n=262)和正常拔管组(n=7 036)。纳入标准：(1)首次住院治疗,血液病诊断明确,符合世界卫生组织血液病诊疗标准;(2)在院时由取得省市级静脉治疗专科护士资质的专科护士行PICC并维护导管,置管及维护资料完整;(3)治疗结束时于门诊或住院部拔除导管。排除标准：(1)既往有PICC史;(2)外院留置的导管;(3)有精神病史或神经精神症状;(4)分析变量存在缺失值。本研究已通过医院伦理委员会批准(审批号：CAMSCRF2021036-EC-2)。

1.2 方法

1.2.1调查工具

置管记录单含4个维度,依次为：(1)患者因素,包括性别、年龄、疾病诊断、BMI、PICC次数;(2)导管因素,包括导管类型、导管材质;(3)术前检验指标,包括WBC、中性粒细胞绝对值计数(absolute neutrophil count,ANC)、PLT、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib);(4)置管因素：置管处皮肤状况、是否一针穿刺成功、置入手臂、是否主力手、置入部位、置入静脉、送管是否顺畅、是否使用超声定位、导管尖端定位方法。拔管记录单包括拔管地点、时间、拔管原因、拔管是否顺利等。维护记录单包括维护的时间、地点、导管相关并发症等。

1.2.2定义变量

带管时间是指从PICC当天开始至导管UE之间的总时间,以d为单位。在PICC带管期间,建立维护记录单,每天观察评估,如有异常,在院期间专科护士随时处理,院外期间及时至PICC门诊,每次维护后详细记录相关信息。UE发生率=统计周期内纳入研究的PICC患者UE发生例次/研究统计周期内PICC患者置管总例数×100%[5]。血液病常见疾病为急性白血病(acute leukemia,AL)、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)等恶性血液病,再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)、特发性血小板减少性紫癜等非恶性血液病[4]。疾病诊断分布按各病种病例数,数量较少者计入其他。导管相关并发症是指带管期间发生与导管相关的疾病和症状,并发症分类依据顾婕等[6]研究,包括静脉炎、浸润/外渗、神经损伤、堵管、导管相关的血流感染(catheter related bloodstream infections,CRBSI)、导管损伤、空气栓塞、导管相关性深静脉血栓、导管相关性皮肤损伤、导管移位[6]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料情况

两组患者性别、疾病诊断、WBC、PLT、PT、APTT、TT、Fib、导管材质、导管尖端定位方法、是否一针穿刺成功、是否主力手、置入部位、是否送管顺畅、导管尖端定位方法、导管相关并发症种类、导管相关并发症发生次数、带管时间等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 PICC发生UE的单因素及多因素分析

以是否发生UE、带管时间作为因变量,以患者因素、导管因素、术前检验指标、置管因素、导管相关并发症的种类及发生次数作为自变量,进行COX回归单因素分析。结果显示,性别、疾病诊断、PLT、PT、APTT、Fib、导管材质、是否一针穿刺成功、导管尖端定位方法、导管相关并发症种类及发生次数与PICC的UE相关(P<0.05)。将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,按照向后法进行COX多因素逐步回归分析。结果显示,性别、PLT、PT、Fib、疾病诊断、导管材质、是否一针穿刺成功、导管尖端定位方法及导管相关并发症发生次数是PICC发生UE的影响因素(P<0.05),见表2、3。

表2 PICC发生UE的单因素分析

表3 PICC发生UE的多因素分析

2.3 患者年龄与发生UE的量效关系

以UE为结局指标,年龄为自变量,建立限制性立方样条拟合血液病患者年龄与UE发生风险间的量效关系。结果显示,年龄与UE的关联强度呈“U”型的非线性关系(非线性检验χ2=17.710,P<0.001),见图1。当年龄为29.964岁时,发生UE的风险最低。

图1 年龄与UE发生风险的非线性关系图

3 讨 论

本研究结果显示,血液病患者PICC的UE发生率为3.6%,低于刘佩佩等[2]报道的12.5%,略高于乳腺癌化疗患者发生率3.39%[1],可能与医院实行全程护理管理模式[7]相关。血液病患者发生UE的主要原因为导管相关感染、血栓、静脉炎[1-2],本研究中,主要拔管原因为导管脱出、怀疑导管感染、导管堵塞,85例导管脱出中45例为主动拔除致导管完全脱出,40例为带管期间各种原因出现中重度脱出致使导管被动拔除。为进一步探索年龄对UE的影响,本研究利用限制性立方样条绘制可视化非线性曲线,结果显示,当年龄为29.964岁(约30岁)时,发生UE的风险最低,不论年龄减少或增加,风险均随之增高,提示护理人员应重点关注年老及年幼患者,多角度、多方面评估其导管管理意识,加强健康教育,强化照顾者照顾能力。

本研究中,65例因感染或疑似感染而被动拔管,但仅7例确诊CRBSI,其余43例均为怀疑CRBSI,15例为局部感染,明显低于刘佩佩等[2]、石春妮等[8]研究结果。分析原因,血液病患者治疗期间缺乏粒细胞,一旦出现血培养阳性、穿刺点局部感染治疗后未愈,为避免继发严重感染,多学科会诊仍无法诊断是否CRBSI,首先考虑拔除PICC。本研究中33例患儿因导管堵塞而拔管,血液病患者因化疗出现消化系统症状,需要肠外营养支持,且频繁输入血制品等高黏质液体,这是引起导管堵塞的危险因素[9]。

本研究中,男性血液病患者PICC发生UE的风险是女性的1.528倍,与黄蓉等[10]、冉碧勤等[11]研究结果一致,可能是因为女性患病后更具自我管理能力,可有效降低带管期间并发症的发生率。提示临床工作中应更重视男性患者,加强疾病知识培训及情感支持。

研究结果显示,AA患者发生UE的风险是AL患者的0.261倍,淋巴瘤患者则是其AL的1.870倍。AL患者静脉化疗周期为6～8个月,AA的主要治疗手段为免疫抑制治疗[12],缺少高黏、刺激性液体,静脉治疗周期短,PICC可保证患者治疗需求。而淋巴瘤治疗方案较为复杂[13],目前以多周期化疗、放疗联合靶向治疗为主,带管时间会更长。范爱飞等[14]研究显示,随着化疗周期的增加,导管相关血流感染风险逐渐增加,当达到9～10个化疗周期时,感染率高达28.89%。淋巴瘤患者常伴随淋巴结及非特异性皮肤病变[15],造成淋巴回流受阻致穿刺点渗液,部分皮肤破溃。师正燕等[16]研究认为,放疗可增加患者发生PICC相关皮肤损伤的风险。随着治疗时间的延长,UE风险将不断提高,护理人员应重点关注恶性血液病患者,尤其是淋巴瘤患者。

研究结果显示,Fib、PT及PLT是PICC发生UE的影响因素,与杨敏等[17]研究结果一致,考虑与易引起穿刺点渗血、PICC相关血栓有关。当体内纤维蛋白、红细胞及不等量的血小板和白细胞在静脉内聚集时,易形成静脉血栓[17]。血液病患者常伴凝血功能异常,提示医护人员导管置入时应保证Fib处于正常范围,降低PICC渗血风险[18]。

研究结果显示,聚氨酯导管发生UE的风险是硅胶导管的1.859倍,与张纯等[19]、李全磊等[20]研究结果一致,可能是因为：(1)聚氨酯导管管径较粗,尖端无瓣膜,堵塞风险高;(2)聚氨酯材质较硬,血液病患者多伴发出凝血异常、血小板水平低,使导管脱出、出血、静脉炎风险增加。护理人员应根据患者病情、用药等多方面因素选择风险最低的导管。置管时多次穿刺的UE风险是一针穿刺成功的1.621倍,与羡红涛等[21]研究结果一致,这是因为置管时穿刺次数增多可造成患者皮肤的二次损伤,增加皮肤相关性损伤、渗液等并发症的发生风险[22]。导管尖端仅行胸部X射线定位时,是X射线+腔内心电图定位方法发生UE风险的1.661倍。当导管尖端离开最佳位置时,会增加导管打折、堵塞、血栓的发生率[23]。分析其原因,国内PICC尖端定位的“金标准”为X射线定位,但无法实现置管时实时定位。而腔内心电图定位法可在置管术中通过患者的Ⅱ导联心电波形,判断导管尖端[23-24],明显降低原发性导管异位所致的UE。

本研究结果显示,当PICC相关并发症发生次数≥3次时,UE发生风险是未发生患者的2.948倍。带管期间频繁发生导管堵塞、部分脱出、置管相关感染等并发症,易导致导管完全堵塞、破损、感染等并发症,从而引起UE[1-2,19]。

综上所述,血液病患者PICC发生UE的影响因素为性别、疾病诊断、导管材质、Fib、PLT、PT、置管穿刺次数、导管尖端定位方法及导管相关并发症发生次数。多方位评估老人及儿童对临床高危患者的风险筛选有指导意义。